当受到细菌感染发炎时，如喉咙炎、扁桃体炎等症状时，医生都会让患者吃克拉霉素，虽然它对治疗炎症效果不错，但是千万也别忽略了它的另一面，以下这些用药事项一定要注意，不然后果很严重
案例介绍
患者男，67岁，患有心脏病、高血压和糖尿病，长期服用的药物有：地高辛片，硝苯地平缓释片，瑞易宁（格列吡嗪控释片），舒降之（辛伐他汀片），阿司匹林肠溶片。
患者3天前因受凉后出现咽喉不适，前来医院就诊。体格检查：T36.5℃,P78次/分,R20次/分,BP130/70，诊断为咽喉炎。医生开具：克拉霉素分散片，每次0.5g，每12小时1次。
万万没料到的是，患者用药一周后死了，最后法院判决院方赔偿患者家属150万元。医生错在哪里？这用药有何问题？
原因1
尖端扭转性室性心动过速
所有大环内酯类药物，均有QT间期延长、心室颤动、尖端扭转型室性心动过速等严重不良反应。临床应用中也有心脏病患者服用克拉霉素后死亡率升高的报道。
◆克拉霉素的禁忌症包括某些心脏病，如心律失常、心动过缓、Q－T间期延长、缺血性心脏病、充血性心力衰竭等患者禁用。
原因2
肝功能衰竭
口服克拉霉素最常见不良反应是胃肠道不适、头痛和味觉改变等反应。与其它大环内酯类药物一样，克拉霉素也有造成肝功能异常的报告。这种异常可能会很严重，有极少数肝功能衰竭而致死的报道。
◆克拉霉素的常用剂量为一次0.25g，每12小时一次。根据感染的严重程度连用6~14日。严重肝功能损害者、水电解质紊乱患者禁用。本例患者用药剂量偏大。
原因3
急性肾功能衰竭
克拉霉素与钙通道阻滞剂合用可引起急性肾损伤，克拉霉素与硝苯地平之间的药物相互作用是该患者肾功能衰竭最可能的病因。
尽管许多研究证明了这种不良反应，但克拉霉素与钙通道阻滞药之间的这种相互作用往往被低估。
◆最近报道的一项大型回顾性队列研究结果发现，服用钙通道阻滞剂的患者同时处方克拉霉素，与住院率和急性肾损伤发生的风险增加2倍有关。
◆与使用地尔硫卓和维拉帕米的患者相比，使用二氢吡啶类CCBs的患者风险最高。硝苯地平尤其具有高风险。
原因4
严重低血糖
磺酰脲类药物，最常见的不良反应是低血糖，老年患者是低血糖反应的易感人群。克拉霉素是肝药酶CYP3A4抑制剂，通过抑制格列吡嗪的代谢，增加其血药浓度，增强其降血糖效应。两药联用可引起严重低血糖。
◆格列吡嗪控释片应整片吞服，不能掰开和碾碎，不被吸收的药片空壳会随粪便排除体外。格列吡嗪控释、缓释制剂每日最大推荐剂量为20mg，普通片剂、胶囊的最大日剂量30mg。
原因5
横纹肌溶解症
他汀类降脂药可引起肌病，表现为肌肉痛、触痛或乏力，并伴随肌酸激酶升高。肌病有时形成横纹肌溶解，伴或不伴继发于肌红蛋白尿的急性肾衰，由此发生致命性事件。
◆克拉霉素与他汀类药物具有相互作用，尤其是与经CYP3A4代谢的他汀类药物：洛伐他汀和辛伐他汀。
◆但是，最近一项大规模不良反应数据统计分析发现，在老年人中同时使用克拉霉素和不经过CYP3A4代谢的他汀（瑞舒伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀），同样也有较高的由于急性肾损伤或高钾血症的住院风险以及较高的全因死亡率。
原因6
地高辛中毒
地高辛个体差异大，有效血药浓度范围窄（0.8~2.0ng/ml）。肾功能不全、老年及虚弱者在常用剂量及血药浓度时就可有中毒反应。需要在血药浓度及心电监测下调整剂量。
◆克拉霉素可清除肠道能灭活地高辛的菌群，因而导致地高辛肠肝循环，可使地高辛血药浓度升高而发生毒性反应。
药师
克拉霉素与这些药物合用需慎重
细胞色素P450家族（Cytochrome P450 proteins, CYP450）是一种末端加氧酶，主要存在于细胞内质网和线粒体内膜上，是人体内主要的药物代谢酶，很多严重的甚至致死性的药物相互作用都与其相关。
下面主要以影响CYP450酶系的克拉霉素为代表药物，现列举一些与其合用会发生不良反应的药物。
克拉霉素是CYP3A4（CYP450亚家族之一）强抑制剂，与经CYP系统代谢的药物合用会增加发生不良反应的风险。
（1）钙通道阻滞剂与克拉霉素合用：二氢吡啶类的钙通道阻滞剂（CCB）与克拉霉素合用风险最高，硝苯地平最为严重。硝苯地平经CYP3A4系统代谢，而克拉霉素会抑制CYP3A4，从而抑制硝苯地平代谢，增加了其血药浓度，导致低血压、肾损伤。
（2）他汀类与克拉霉素合用：单独服用正常剂量他汀类药物时很少发生横纹肌溶解，而经CYP3A4代谢的洛伐他汀、辛伐他汀与克拉霉素合用时，发生这种不良事件的可能性会增加（不过也有调查显示，瑞舒伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等虽然不经CYP3A4代谢，与克拉霉素合用同样也有肾损伤和高钾血症的风险）。
（3）磺脲类药物与克拉霉素合用：如格列吡嗪、格列本脲等经CYP450代谢，与克拉霉素联用会增加磺脲类药物的血药浓度，导致低血糖。
同样的原因，克拉霉素与秋水仙碱有显著地相互作用，已有数例死亡报道。
临床提示
１.心脏病患者禁止使用克拉霉素等大环内酯类药物；
２.口服克拉霉素期间要监测肝功能和电解质水平；
３.使用磺酰脲类药物的糖尿病患者和降脂治疗中的高血脂患者：慎用克拉霉素，服用时需要及时监测血糖和横纹肌溶解症相关生化指标，包括肾功能、CK、血钾、肌红蛋白尿等；
４.使用地高辛与钙通道阻滞剂患者密切观察相关药物浓度。
