用甚至一词写一句话,用上甚至然而写一句话

首页 > 国学 > 作者:YD1662023-04-18 03:52:27

本文首发于谭先杰医生的微信公众号,文章发出后,小曼的姐姐在评论区这样写道:

我是小曼的姐姐,小曼因为谭医生获得了重生。她告别了被病痛折磨得想死的六年。我们全家跪谢谭医生……谭医生配得上锦旗上写的“顶天立地,再生父母”。看完这篇文章,我再一次热泪盈眶,谢谢谭医生!

文章评论区其他留言:

Joy:惊心动魄的治疗过程看得我热泪盈眶,其中医患之间的信任是至关重要的一环。敬佩谭医生,祝福患者小曼。

毛毛雨:我也是一名妇产科医生……看到患者的康复和健康,我们无比幸福。中国正是因为有千千万万像谭教授一样优秀的医务人员,才会支撑起人民健康的堡垒。

“帮帮我妹妹吧,为了看病,她花了很多钱……我们也是土家族,将来会以土家族的方式感谢您!”这是患者小曼(化名)的姐姐在门诊对我说的话。小曼本人说话很少、很慢,很多时候是以淡然或者说是惨然的一笑作为回答。

用甚至一词写一句话,用上甚至然而写一句话(1)

小曼和谭先杰医生(右)。(图片由作者提供)

小曼是一名40岁的工人,来自鄂西的一个县城,与我的老家相距不足100公里。当小曼拖着沉重的脚步,在姐姐的搀扶下走进诊室的时候,我就知道,这次可能又遇上“硬茬”了。

果然,小曼的姐姐进来就递给我一沓厚厚的病历,还有一捆卷起来的CT片子。7年之前,小曼因为子宫肌瘤做了手术,后来肌瘤复发了,瘤子越来越大,最近三个月长得很快。

子宫肌瘤是发生在女性子宫上的良性肿瘤,子宫肌瘤剔除术后复发是再常见不过的事儿,尤其是3个以上的多发性子宫肌瘤,复发几率在60%以上。

然而,当小曼撩起衣服露出肚子时,我还是倒吸了一口凉气——这里面得有多少瘤子,才会把她的肚子撑得像即将分娩的孕妇!而且,小曼的肚子并不像正常孕妇那样球形膨隆,而是肚脐两侧增宽的“蛙状腹”,表明小曼的腹腔内有腹水。这不是好兆头!

当小曼的CT片子一张一张被贴在阅片灯箱上之后,我沉默了。报告上写道:盆腹腔巨大融合性分叶状包块,下端达盆底,上端达剑突,肠管表面及肠系膜间多发低回声结节,无法计数……

小曼看过当地多家医院,还去了省城的大医院,但都被告知已经无法手术,他们让小曼到北京的协和医院看看还有没有办法。

面对小曼和她姐姐企盼、信任的目光,我无力推拒。

但是,手术怎么做?虽然以前病理报告是子宫肌瘤,但根据瘤子现在的生长方式,性质可能已经变了。肿瘤与肠管和血管之间的关系如何?肠管会不会像乱麻一样包裹在肿瘤上?切除这么多肿瘤,小曼得付出多大代价?肠管、膀胱、输尿管、血管会不会损伤?术中会出多少血,数千还是上万毫升?会在重症监护室(ICU)住多久?……所有这些问题中,还有一个隐藏的、无法回避的问题——这,得花多少钱?

坦白说,我对小曼这类的患者还有一个本能的担忧。因为,他们和家属对治疗结局往往有过高期望。一旦人财两空,他们可能因强烈的失望情绪而实施不理智的行为。

小曼和她姐姐对不理想的治疗效果,真有足够思想准备吗?

在我犹豫的时候,小曼再次用一个淡然的浅笑作为回答。我能读出这淡然一笑背后的心酸和无奈,更读出了她的决绝和坦然。我毫不怀疑自己的直觉,从医多年,一个人良善与否,几句简单交谈之后,我是能够判断的。

于是,我决定再搏一把!我准备提请妇科肿瘤专业组讨论,如果讨论认为有必要手术,再提请全院会诊,共同制定治疗方案。

接下来的周三上午,妇科肿瘤专业组的讨论如期进行。讨论一致认为,小曼肿瘤生长虽然广泛,但也有可能还是良性,如果不手术,小曼的生命就到尽头了。

接下来是全院会诊。这项在协和实施了100多年的惯常制度,现在被称为多学科诊疗模式(MDT)。MDT是由某一科室发起,多个科室专家组成的工作组,针对某一疾病,通过集体会诊形式,提出适合患者的最佳治疗方案,继而由相关学科或多学科联合执行该治疗方案。MDT并不能保证治疗结局圆满,但它会将这种可能性提高到极致,同时将诊疗行为的风险降到最低。

在围绕小曼的MDT中,来自泌尿外科、基本外科、血管外科等科室的专家一起分析讨论了小曼的病情。讨论结论归纳为四点:第一,患者病情复杂,手术是唯一可取之策;第二,手术需要多学科协作,以妇科为主;第三,手术风险大,不可预知的因素多;第四,如果手术,各科室会全力配合。

那天,我第一次与小曼和她姐姐正式谈话,我借用我的老师中国工程院院士郎景和的名言,对她们郑重承诺:“我们不能保证治好每一个病人,但我们保证好好地治疗每一个病人。”

接下来,我们成功为小曼申请到手术资源,将手术排在接下来的周三。

2月份的最后一个周末,小曼住进了医院。

周一,小曼到泌尿外科放置了输尿管支架管。周二,小曼到放射科做了血管造影。除了身体上的准备之外,还有一项重要的工作要做,那就是患者和家属思想上的准备,也就是术前谈话,现在称为病人知情同意。在这项谈话中,医生会向患者详细告知拟行手术的必要性、风险、代替治疗方案等。

这是我再次正式和小曼及其亲属谈话。等所有流程结束之后,我做了两点补充:“第一,经过如此多的术前准备和如此正式的谈话,说明小曼的病情很重,我们很重视,会竭尽全力;第二,谈话只是知情同意的必要程序,不是免责声明;如果治疗结果不如所愿,我支持你们走法律程序,但有两个词请不要出现在起诉书中:一个是‘草菅人命’,另一个是‘不负责任’,你们可以起诉我技术不到位,或者医术不高。”

说最后这段话的时候,我有一种莫名的悲壮感。

小曼和家属显然被我的严肃或者悲壮感染了。为了缓和气氛,我最后说:“虽然手术风险的确很高,但是我这人运气不错,相信小曼运气也不错,一起努力!”

一切准备就绪之后,我离开医院回到家里。拿出手术解剖图谱复习了一遍腹腔内脏器和血管的解剖后,很早就睡觉了。

这一次,我甚至没有向老师郎景和求助,因为老先生出差去了。但我还是向前辈吴鸣教授作了汇报,他说如果需要,自己可以随时上台。同时,我还向妇科肿瘤中心主任向阳教授汇报了情况,他说他在手术室,有事可以叫他。我还给年资比我低但手术技术很好的钟森大夫打了招呼,如果我和主治医生配合不顺手,得请他上台。他慨然应允。

手术这天,我毫无杂念地进入手术室,拍了拍小曼的肩膀,告诉她不用紧张,我们的麻醉团队和手术团队都很强大,做好了一切准备。

一切,似乎都很完美。

然而,还是出现了麻烦。手术前一天,按照主管病房李雷教授的建议,主管医生给小曼放了4000毫升腹水,缓解了她的呼吸困难,让她平卧睡了一晚上,同时也减少了手术中快速放腹水引发循环不稳的风险。但是,可能由于紧张等因素,小曼进入手术室后,竟然不能在手术台上平躺。她不仅感觉呼吸困难,而且客观指标——血氧饱和度也迅速下降。所幸,麻醉科张砡医生很有经验,给小曼背后垫上大棉垫,在半坐位下进行了麻醉诱导,成功完成了气管插管。

做好各项术前准备,8时42分,手术正式开始。

切开腹膜进入腹腔,眼前的一幕令在场所有的人都惊呆了——

腹腔内布满了大小不等、形状各异的肿瘤团块,恰如古罗马战士身上的盔甲,又似法国南部地中海城市尼斯那没有沙子只有鹅卵石的海滩,还像一面用不规则的石块砌出来的厚墙……原本应该是小肠和大肠充填的腹腔内,竟然见不到一小段肠管,它们都被肿瘤挤压到下面去了。除了面目狰狞的肿瘤之外,腹腔内唯一可见的正常器官是胃的下部(胃大弯)。与胃相连的大网膜上,是一根根怒张的血管,直径是正常大网膜血管的3倍以上。血管的两边,缀满了大大小小如葡萄、如蚕豆、如黄豆的肿瘤结节。

手术中必须要切除的器官——子宫、双侧输卵管和卵巢,完全不可见,它们被肿瘤和前两次手术后形成的粘连,死死地封闭在盆腔深处。肿瘤与肠管及血管的关系,不得而知。

鏖战,正式开始!

切除部分肿瘤后发现,肠管表面以及给肠管供血的肠系膜表面,布满了密密麻麻、黄豆到蚕豆大小的肿瘤结节。回收肠管血液的主要血管——肠系膜下静脉,直径是正常人4倍以上,几乎和正常人的下腔静脉一样粗大。

幸运的是,虽然这根惹不起的血管粗得惊人,但它没有被肿瘤侵犯。更幸运的是,妇科肿瘤医生最惹不起的、管壁如纸一样薄、一旦破裂出血就是上千毫升的下腔静脉,也没有被肿瘤侵犯。

部分肿瘤切除后的快速病理回报:考虑为腹腔播散性子宫平滑肌瘤病。这要求我们必须切除子宫和双侧卵巢,尤其是卵巢!然而,这一操作极其艰难,甚至是整个手术中最艰难的一段。在一层层、一块块和肠管几乎无法区分的肿瘤和肠管的粘连包裹下,子宫和双侧卵巢根本见不到,甚至用手也扪不到。

同样糟糕的是,膀胱表面布满了肿瘤,与子宫之间分界不清。在这一步操作中,最大的问题不是致命性大出血,而是膀胱或者肠管损伤。

可以说,作为从医30年的妇产科医生和从事妇科肿瘤专业16年的妇科肿瘤医生,是经验而不全是技巧,帮助了这一步手术的向前推进。

接下来的一步,是把布满肿瘤的膀胱腹膜与膀胱本身分离,称为“反推膀胱”。对于新手而言,这步操作基本相当于走盘山公路,有相当高的难度。但对于妇科肿瘤医生而言,这是必须会的基本操作。

随后,我和助手计鸣良大夫采取了“慢”字诀,像蚂蚁啃骨头一样,不慌不忙,一毫米一毫米推进,终于将小曼的子宫、双侧输卵管和卵巢切了下来,取得了阶段性的重大胜利。接着,我们“逐一将腹盆腔各处的肿瘤与周围的肠管进行分离,结扎切断与肿瘤相连的血管,将所有直径大于0.5厘米的肿瘤切除下来,修补薄弱的膀胱壁和3处有破损的肠管……”

手术记录中关于肿瘤切除过程的描述不足100字,实际上手术可以用“惨烈”来形容,切除的瘤子可以用“壮观”来描述。

18时22分,手术结束,18时35分,小曼被转送到ICU。手术操作本身历时9小时40分钟。

切除的肿瘤装满了4个手术大盆和1个手术弯盘。我将肿瘤一一铺开,进行计数。

结果如下:手术切除直径0.5厘米以上的肿瘤1150余枚,最大肿瘤18×15×8厘米,最小者如黄豆大小。不含被送去做冰冻病理的一大块肿瘤,剩余的肿瘤共9千克。

实际上,切除的肿瘤应该更重。因为,小曼入院时体重74千克,术后第5天体重51千克,除去7800毫升腹水,小曼被切除的肿瘤应该在15千克以上!

在ICU,小曼术后第一个24小时内要度过的关口就是出血。小曼的肿瘤太多,每切除一个肿瘤就留下一个血管断端,就有出血的风险。

第二天早上,我和主管医生一起去ICU查房。小曼已经清醒,但还没有拔除气管插管,只能对我的呼唤做目光回应。小曼的腹腔引流不少,是淡血性,多半是腹水。

这让我放心不少,可以安心出门诊了。

门诊即将结束的时候,我接到电话,说小曼的血红蛋白从进入ICU时的115g/L降到了78g/L,超声显示腹腔内有较多液体。ICU医生问患者有没有腹腔内出血的可能,需不需要积极干预,也就是再次开腹止血。

再次开腹或开胸圈内俗称“二进宫”,正规的叫法是“非计划再次手术”。这是对手术者的考验,因为决策需要由术者做出。通常而言,非计划再次手术会被评估甄别,甚至被追责,因为毕竟给病人带来了额外伤害。

我和助手一起仔细回想了手术中的情况,认为我们止血相当到位,手术结束冲洗盆腹腔时,冲洗液可以用清澈见底来形容。我们判断,小曼血红蛋白下降的原因可能是术中循环血量不足,术后补液多,血液稀释的结果。腹腔内的积液应该是再次产生的腹水,因为手术中小曼的腹水生成很快,可以用汹涌来形容。

于是,我请ICU医生继续申请输血,动态观察血红蛋白变化。

门诊结束已经是晚上7点半,我和主管医生再次前往ICU查房。小曼的气管插管已经拔掉,但很虚弱,我要将耳朵贴近她才能听见她说话。小曼的第一句话是:谢谢谭医生!虽然很轻,很慢,仍然让我的疲惫一扫而光。

我们查看了小曼的血压、脉搏等生命体征以及引流液和伤口情况,心中有底了——腹腔内没有活跃出血,不考虑“二进宫”。

第二天早上,ICU医生报告小曼的血红蛋白已经回升。下午,小曼转回到妇科肿瘤病房。

术后第一关,出血关,小曼闯过去了,有惊无险!

接下来,小曼要面临第二关——感染关。小曼是传统的开大刀,切口从耻骨一直延续到剑突,足有40厘米。

小曼术后第一天高热39.5摄氏度。对小曼的发热我们是有思想准备的,用上新一代抗生素,让它们去帮助小曼与病菌做斗争。

欣喜的是,小曼转回妇科肿瘤病房后的第二天,体温就降到了正常。

一切,都在向好的方向发展。然而,我们一直在等待的一个重大事件,却迟迟没有发生。

这个重大事件,只有一个字——屁。

看似不雅的字的背后,是小曼要面临的第三关——并发症关。

手术中我们切除了小曼肠道表面及肠系膜上的1100多个大小不等肿瘤,对肠系膜的血管破坏较多,术中还对肠管进行了修补。所以,对小曼肠道功能恢复慢,我们也是有思想准备的。在小曼手术后的前3天,我没有过问小曼是否排气的问题。

术后第4天,我轻描淡写地问了小曼一句:“放屁了吗?”小曼淡淡一笑,摇了摇头。

我故作轻松地和小曼说,一定会恢复的,时间问题而已。

然而,这个时间问题,却让我在接下来的几天提心吊胆。

术后第8天,我让主管医生给小曼申请一个腹部X光片,判断有无肠梗阻。当天查房的教授比我更谨慎,直接让小曼做了胸腹盆CT检查。

我有点替小曼心疼,毕竟CT检查比X光片检查贵不少。我一直有一个强烈的念头:不仅要帮小曼治病,还要帮助她尽可能节省治疗费用。

当然,萌生这个念头还有另外一个原因:小曼是鄂西土家族,我是渝东土家族。小曼的姐姐给我发信息说:“等回去后,小曼要给您送头猪。”这种感谢医生的古老方式和我老家极其相似,只不过老家不是送一整头猪,而是送一条又肥又大的猪蹄髈。医生会把它们像锦旗一样挂起来。

术后第10天,小曼报告她放屁了,而且是两个。

大功基本告成!

实际上,在此之前的两天,小曼的妈妈和姐姐已经把锦旗送到了我的门诊。合影的时候,我虽然笑得头发都飞起来了,心里却很忐忑。毕竟,小曼还没有排气,警报并没有解除,结局尚不确定……我说锦旗送得有些早了,出院后再送也来得及!

但是,小曼的妈妈用我完全能听懂的土家族方言说:“不管是死是活,我们都谢谢您了!”

这句话,比送锦旗、一头猪,更让我感动!

术后第11天,小曼的病理报告出来了:低级别子宫内膜间质肉瘤。我第一时间将这个消息告诉了小曼和她姐姐。

这可以说是一个坏消息中的好消息。子宫肉瘤是子宫上罕见的恶性肿瘤,包括子宫平滑肌肉瘤、子宫癌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤。前两种恶性程度高,后一种恶性程度低,尤其是低级别的类型。小曼术后不需要辅助放疗和化疗,可以用抑制雌激素的药物,如大剂量孕激素,或者抑制将皮下脂肪转化为雌激素的酶,即芳香化酶抑制剂,就能延缓甚至阻止肿瘤的发展。

术后第18天,小曼出院了。

这一次让我充满感激的诊疗——感谢小曼和她家人的信任,感谢协和的全院会诊制度,感谢各平台科室的精心配合,感谢前辈们几十年如一日的言传身教,感谢病房各位医生和护士的悉心照护,让小曼顺利恢复。最后,也感谢自己的执着。

执着之中,我可能创造了一项新的吉尼斯世界纪录——成为切除肿瘤数最多的医生。10多年前,我的同事创造了在子宫上剔除419个肌瘤的纪录。这次我不是从子宫上剔瘤子,而是从肠管上剔瘤子,应该说危险性和难度更大。当然,很可能有人切除的肿瘤比这还多,但是他们不屑或没有耐心去数,多半用“不计其数”一笔带过,唯有我,才会如此顽固、如此执着。

其实,纪录只是一个数字,并没有多大的意义。我时刻牢记郎景和老师的一句话:“外科手术从来不是技术和器械的炫耀,手术室里最重要的是台上的病人。”

(作者:谭先杰,为北京协和医院妇产科主任医师,文章有删节)

来源: 人民日报海外版

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