【基本信息】85岁、男性
【疾病类型】腰椎间盘突出 腰椎滑脱（L4/5)
【治疗医院】首都医科大学宣武医院神经外科 脊柱脊髓组
【治疗方案】前斜外侧腰椎椎体间融合术 经皮椎弓根螺钉内固定
【住院时间】1周
【治疗效果】手术减压充分，患者疼痛症状缓解
腰椎间盘突出是一种常见的退行性疾病，通俗点讲只要年龄够大活的够久就会有机会患病，而腰椎间盘突出患者往往会出现明显的腰背、下肢的疼痛或麻木，甚至行走无力，严重影响生活质量。对于较为年轻的患者而言，尚可通过选择保守治疗或手术治疗，但对于高龄患者来说往往因为手术风险过大而只能选择保守治疗，其中原因一方面是患者自身因素，包括高龄、基础疾病多、麻醉风险大等，另一方面则与手术、麻醉的技术和方式相关。随着人民对生活质量的不断提高，和手术相关技术的不断发展，高龄已不再是手术治疗的拦路虎，今天我们要介绍的就是85岁高龄的李大爷，受腰腿疼痛困扰数月，最终在首都医科大学宣武医院神经外科脊柱中心行手术治疗，解除了疼痛症状。
一、初识患者
初次见面，李大爷是在老伴的陪同下就诊，走路拄着拐杖，李大爷说半年以前自己身体可好了，根本用不着拐棍，他每天都坚持在公园锻炼，即使下点小雨也要打伞走个几里路，但是自从半年前开始生活就发生了变化，起因就是左下肢出现疼痛，一开始疼痛较轻没在意，没想到3个月后越来越重，走路和站立都费劲，走不了几米就开始疼的厉害了，期间也到家附近的骨科医院看过，大夫说虽然有手术指征，但考虑年龄太大手术和麻醉风险都过大，建议继续做保守治疗。但是做了1个月的保守治疗后不见好转，疼痛反而继续加重了，听说宣武医院做过不少高龄患者的手术，就过来看看。
二、患者的治疗过程
门诊诊断：根据李大爷描述的发病过程和查体结果，我大致判断是腰椎间盘L4/5节段的突出，由于上一次的核磁是3个月前的，于是我给他开具了新的腰椎核磁，看看突出程度是否有进展，结果是明显有加重。考虑到保守治疗1个多月并无效果，甚至继续加重，于是我建议李大爷做手术治疗。期间李大爷也提出了自己的疑惑，就说因为自己这个年龄，求着其他医生做都不愿意，为什么我还主动想给他做手术。我解释到，现在医学技术在进步，而且这次拟手术方案是OLIF，创伤小恢复快，宣武医院也是国家级老年病诊疗中心，神经脊柱方面也是在国内率先开展的，现在有很多高龄患者都在这儿做手术，只要身体“硬件”合格，我们不能一味的死抠年龄关，有些60岁的人可能身体还不如您呢。听我这么解释完李大爷完全明白了也放心了。
入院后安排李大爷还要做手术前的相关检查，如腰椎CT（用以明确是否存腰椎滑脱、椎间孔狭窄、骨质增生、韧带骨化等）、腰椎正侧位、过伸过屈平片、骨密度检查等，术前腰椎JOA评分，用以术后对照症状改善率，评价治疗效果。此外，还要完善心电图、胸片、抽血化验等，根据检查结果进行麻醉师麻醉评估，并排除是否存在手术禁忌症。最后在手术前一天与患者家属及患者做术前谈话，告知手术相关事宜和风险。
手术名称是前斜外侧腰椎椎体间融合术 经皮椎弓根螺钉固定，大致过程是从腹膜后腹主动脉和腰大肌前缘之间的自然间隙进入，并建立操作通道，利用通道进行操作，切除腰椎间盘并放置侧方融合器，然后进行经皮椎弓根螺钉固定，术中我们使用C臂进行透视，判断融合器及钉棒位置是否正确，确定无误后缝合伤口，手术结束。整个手术时间约1.5小时，术后进入麻醉恢复室，约1小时后神志完全清醒可返回病房。
手术后：下面两图为李大爷术前术后的腰椎核磁检查比对。
图1：术前腰椎MRI，L4/5腰椎间盘明显突出，轴位看明显向左侧突出。
图2：术后第3天复查，L4/5节段明显解除压迫 腰椎MRI
从影像复查结果上看解压非常充分，融合器及钉棒位置可靠，术后患者疼痛症状也明显好转。
三、患者在治疗中注意事项
术前我们建议做针对性较强的锻炼，如通过吹气球和深呼吸练习肺功能，保持情绪稳定和充足睡眠，加强营养适当补充维生素，根本原则和目的就是为手术提供一个更好的身体状态。术后，我们建议均衡营养，合理膳食，按照医生要求严格佩戴腰围护具，同时保留好治疗期间所有的检查结果，便于复查对比。
四、患者的治疗效果
李大爷的手术效果十分明显，术后腰腿疼痛症状基本缓解，术后第2天就能下地活动了，术后的核磁和X线平片结果显示减压很充分，内固定物的位置也不错。出院后，我们还建议李大爷在术后的第3个月、6个月及1年的时间节点回医院复查，最好找手术医生复查，这么比较了解情况。同时我们的随访人员也会在相应的时间点进行电话随访和提醒复查，并进行腰椎症状改善的相关问卷调查，我们了解到李大爷在术后2个月就开始和以前一样在公园锻炼了。
五、患者在日常生活中的注意事项
李大爷的发病与两方面因素有关，一方面是年龄大，腰椎椎旁肌肉萎缩，韧带松弛，骨质疏松等随着年龄的增大都不可避免的发生，这些问题虽然是正常的退行性病变，但是我们也可以做一些措施延缓疾病的发生，比如尽早开始锻炼，适当加强腰背肌肉力量，比如平板和小燕飞，老年人还可以适当补钙预防骨质疏松。第二是李大爷在发病前半年有明显久坐习惯，李大爷由于半年前在公园刚学会下棋，非常着谜，经常锻炼完就坐在石凳上一天一天的看别人下棋或者自己玩，时间久了就出现了腰腿疼痛，这种情况就是典型的久坐造成的损伤，完全可以自行避免。
六、医生感悟
单纯的腰椎间盘突出往往在中青年发病更多，老年人的腰椎病往往是合并椎管狭窄、腰椎失稳等复杂情况出现，因此在治疗上保守效果不理想。以往传统的后路减压固定手术创伤也大恢复慢，对高龄患者更是一种较大打击，因此高龄成为了手术的相对禁忌证，但随着人民对生活质量的不断提高，和手术相关技术的不断发展，手术的年龄门槛也越来越低，比如今天介绍的OLIF手术就是新起的创伤小恢复快的代表之一，为老年人的腰椎疾病治疗带来了新思路。相信随着医疗技术的不断提高，越来越多需要做手术的老年人不会再因为年龄而“忍痛”弃医，我们终究都会老去，没有疼痛的夕阳才会真的红。
