病例简介
患者，男性，心悸、胸痛伴全身乏力6天。患者既往有可卡因滥用史。查体发现患者心动过速，血压位于临界值。心电图显示窦性心动过速119 BPM，轻度ST段抬高和T波倒置，心肌酶阴性，CT血管造影显示大量心包积液，并排除肺栓塞，心脏超声显示大量心包积液，右心室舒张期塌陷伴有心脏填塞的迹象（图1）。实验室检查发现病毒血清学、细菌和抗酸杆菌的培养均为阴性。
图1
紧急予以心包穿刺，术后患者出现呼吸衰竭、间歇发热等症状，予以气管插管。请感染科医生会诊后，予以抗生素治疗，1周后，患者病情稳定，予以出院。
2个月后，患者再次出现胸痛和发热而入院，3天前患者出现类似流感的症状，包括发热、寒战、头疼和肌痛。患者诉胸部疼痛加重，范围变大，左侧卧位加重。体格检查肺部未见异常，未见颈静脉怒张，未闻及杂音或摩擦音。心电图显示弥漫性PR下降和ST段抬高，心肌酶阴性。超声心动图显示周围，部分组织的心包积液，没有填塞迹象（图2）。综合以上症状、影像学和实验室检查，诊断为渗出性心包炎，予以秋水仙碱和布洛芬口服，心脏症状缓解。
图2
患者心脏问题得到解决，但考虑到患者曾诉背部疼痛长达9年，且存在晨僵现象。故予以风湿病相关的检验和检查。实验室检查发现抗核抗体阴性、HIA-B27阳性、抗链O、细胞质抗中性粒细胞胞浆抗体、核周抗中性粒细胞胞浆抗体、类风湿因子阴性、C3和C4水平正常，X线显示双侧髋关节、骨盆存在关节骨质侵蚀，但无骨坏死见（图3），与强直性脊柱炎一致。腰椎CT显示骶髂关节糜烂性改变，进一步确定了患者患有强直性脊柱炎。
图3
明确诊断以后，停用布洛芬，开始使用吲哚美辛、甲氨蝶呤和阿达木单抗治疗强直性脊柱炎，患者背痛症状明显改善，治疗几周后，其胸痛也得到缓解，复查超声心电图示心包积液已消退。
讨论
强直性脊柱炎（AS）是一种主要侵犯脊柱，并累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。作为一种全身疾病，存在关节外表现，如葡萄膜炎、肺部病变和心脏表现。文献报道了一例既往复发性胸膜积液和心包积液患者接受泼尼松治疗的情况。它强调，通常受外周血管疾病和充血性心力衰竭的影响，很少有心包积液和填塞。
心包填塞是指心包腔内发生急性液体积聚,使心包内压力迅速升高,从而挤压心脏，造成舒张期充盈受损和心排血量减少的综合征。心包填塞的治疗具有挑战性，正如本病例所示，患者在初次就诊时，由于出现心包填塞，故需要紧急心包穿刺术，第二次就诊时，虽然检查发现有心包积液，但由于血流动力学稳定，故未进行心包穿刺引流。
对于患者的心包积液，研究人员考虑可能与患者滥用可卡因有关。目前关于可卡因诱发心包炎的文献很少。据推测，可卡因可能在心包膜上产生毒素，刺激交感神经系统释放肾上腺能神经递质，这可能导致心包表面炎症，导致积液和填塞。
心包炎的临床症状包括胸膜炎性胸痛、ST段抬高、心电图PR降低、心包积液等。急性心包炎及首次复发的治疗包括非甾体抗炎药和秋水仙碱。难治性心包炎的治疗包括硫唑嘌呤、静脉注射免疫球蛋白和生物制剂等。
在本案例中，复发渗出性心包炎是因为AS引起的，针对AS治疗后，患者的心包积液也逐渐消退。AS的主要治疗方法包括物理治疗和非甾体抗炎药，如果病情严重，可以考虑使用肿瘤坏死因子抑制剂。
医脉通编译整理自：Kwan C, Martirossian L, Scheers-Masters J ,et al. Cardiac tamponade in a patient with ankylosing spondylitis: a notable response to TNF inhibitors. BMJ case reports.2018 . doi:10.1136/bcr-2017-224093 .
