妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压，其中“妊娠期高血压、子痫前期、子痫，属于妊娠期特有的疾病，过去称为“妊娠高血压综合征，现统称为“子痫前期子痫。子痫前期子痫是孕期以高血压、蛋白尿为主要特征的多脏器损害疾病，常常累及心、脑、肝、肾和胎盘等重要器官。国内发病率为9.4%~10.4%，国外为7%~12%。
主诉
孕妇妊娠20周后发现血压升高、水肿，严重者出现头晕、头痛、眼花、视物模糊、黄疸，甚至抽搐、昏迷。
诊断
(一)临床表现
1.脑部症状头痛、头晕、眼花、耳鸣、疲倦和意识改变在子痫前期重度患者中较常见。这些症状的出现表明脑部血流灌注减少。
2.视力障碍症状包括由于视网膜动脉的痉挛、水肿、剥离导致的视力模糊、复视、暗点、失明。其病理生理也是由于枕部皮质的血管痉挛、缺血和出血造成的。
3.胃肠道症状由于水肿、出血导致肝脏的血管周围纤维囊(Glisson囊)膨胀，造成恶心、呕吐、上腹部疼痛和咯血，严重者可导致肝破裂。
4.泌尿系症状由于肾动脉血管痉挛可导致少尿、无尿、血尿等。
5.高血压是妊娠期高血压疾病的标志。是指持续血压升高至收缩压＞140mmHg或舒张压＞90mmHg。
6.蛋白尿是指24小时尿蛋白超过了300mg或者随机尿样分析尿蛋白( )。在子痫前期的早期，蛋白尿很少量。蛋白尿随着疾病的进展而加重，通常发生在高血压和体重增加之后。
7.水肿是一个早期的、非特异性的子痫前期体征。一般为凹陷性水肿，自踝部开始逐渐向上延伸，经休息后不缓解。
8.体重异常增加部分患者无明显水肿表现，但体重每周增加0.5kg以上，或每月增加2.7kg以上，表明有隐性水肿存在。
9.抽搐与昏迷 在子痫前期重度的基础上，患者可发生抽搐或伴有昏迷。典型发作过程为眼球固定，瞳孔散大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续1~1.5分钟抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发生鼾声而恢复呼吸。抽搐发作前及抽搐期间，患者神志丧失。抽搐次数少及间隔时间长者，抽搐后短期即可苏醒；抽搐频繁，持续时间较长者，往往陷入深昏迷。在抽搐过程中易发生各种创伤，如唇舌咬伤、摔伤甚至骨折，昏迷中呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。
(二)辅助检查1.血液检查(1)血细胞比容、血浆黏度的测定：以了解有无血液浓缩。正常妊娠晚期血细胞比容应<35%，血浆黏度<3.6，如果等于或超出上述数值，提示有不同程度的血液浓缩。
(2)肾功能生化指标：血清尿酸浓度可以预测子痫前期和围生期结局。
其机制是在子痫前期重度由于肝脏、肾脏受累，肝脏破坏尿酸的功能及肾脏排泄尿酸的功能降低，均可导致血清尿酸不同程度的升高。其他如血清肌酐浓度和血尿素氮的测定对评估肾功能也有价值。
(3)肝功能测定：丙氨酸氨基转移酶(ALT)视病情严重程度可有不同程度的升高。乳酸脱氢酶(LDH)为敏感指标，能较早预示溶血及肝功能异常。另外，患者可出现清蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球比倒置。
(4)电解质测定：重度患者常伴有电解质紊乱、酸中毒，故了解患者血清K 、Na 、Cl-及CO2CP非常重要。
(5)凝血功能检测：对重症患者需及时测定血小板，并动态观察血小板有无下降；凝血酶原时间、纤维蛋白原、抗凝血酶栿(AT栿)、纤维结合蛋白(Fn)均有助于判断凝血与纤溶的功能变化。
2.尿液检查重点检查尿蛋白，以24小时质量检测为准，尿蛋白( )时尿蛋白含量约300mg/24h；当尿蛋白( )时其含量约5g/24h。
镜检中要注意有无红细胞、白细胞及管型。对于重度子痫前期患者应每日检查尿蛋白。
治疗要点(一)一般治疗1.休息 保证充足的睡眠，取左侧卧位，每日休息不少于10小时。左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。有研究，左侧卧位24小时可使舒张压降低10mmHg。
2.镇静(1)地西泮：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。用法：2.5~5mg，每日3次，口服；或者10mg，肌内注射或缓慢静脉注射(>2分钟)，必要时间隔15分钟后可重复给药；亦可直肠给药，即地西泮20mg加入生理盐水保留灌肠。1小时内用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量不超过100mg。
(2)冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉、降压，控制子痫抽搐。
冬眠药物的具体用法：
1)哌替啶50mg 异丙嗪25mg，肌内注射，间隔12小时可重复使用，若估计6小时内分娩者应禁用。
2)哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg加入10%葡萄糖溶液500ml内缓慢静脉滴注。
3)紧急情况下，可将三种药物的1/3量加入25%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注射(>5分钟)，余量加入10%葡萄糖溶液250ml静脉滴注。注意：氯丙嗪可使血压骤降，导致肾脏及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用。现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。
(3)其他药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。但该类药可致胎儿呼吸抑制，分娩6小时前慎用。
3.解痉首选药物为硫酸镁。
(1)用药方案：25%硫酸镁10ml加入10%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注射(5~10分)；继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖溶液1000ml静脉滴注(1~2g/h)；根据血压情况决定是否加用肌内注射，用法：25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml臀部肌内注射，每日1~2次。
(2)毒副反应：正常孕妇血清中镁离子浓度为0.75~1mmol/L，治疗浓度应为2~3.5mmol/L，超过5mmol/L时将出现中毒现象。首先为膝反射消失，随着浓度的增加，相继出现全身肌张力减退及呼吸抑制，影响神经肌肉反射传递，可导致神经性眼肌无力。超过7.5mmol/L时，将出现心脏停搏。中毒剂量的镁离子可能导致呼吸停止。
(3)注意事项：用药前及用药过程中需注意的事项：膝腱反射；呼吸不少于16次/分；尿量不少于25ml/h或者600ml/24h；备钙剂，若出现毒性反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml；肾功能不全时减量或停用；有条件时监测血清镁离子浓度，产后24~48小时停药。
4.降压 降压药选用的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心排血量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。理想标准应将血压降至收缩压140~155mmHg，舒张压90~105mmHg。
(1)拉贝洛尔(柳胺苄心定)：紧急情况下可给予100~200mg，静脉注射；一般情况下，以50mg或100mg加入5%葡萄糖溶液250~500ml中静脉滴注，每分钟20~40滴，根据血压调整滴速，5日为一疗程，待血压稳定后，可改为口服100mg，开始每次100mg，每日2~3次；如疗效不佳，可增至每次200mg，每日3~4次，最大量为每日2400mg。加用利尿剂时适当减量。不良反应为头皮不适及呕吐。
(2)硝苯地平(心痛定)：10mg，每日3次，口服；或6小时1次，24小时总量不超过60mg。其不良反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。
(3)尼莫地平：20mg，每日2~3次，口服；或20~40mg加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，每日1次，每日总量不超过360mg。该药不良反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。
(4)甲基多巴：250mg，每日3次，口服。其不良反应为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。
(5)肼屈嗪：每15~20分钟给药5~10mg，直至舒张压控制在90~100mmHg；或10~20mg，每日2~3次，口服；或40mg加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注。有心脏疾病，尤其是心力衰竭的患者不宜应用此药。
(6)硝普钠：50mg 5%葡萄糖溶液1000ml，缓慢静脉滴注。用药不宜超过72小时。用药期间，应严密监测血压及心率。因硝普钠具有光敏感性，因此需要避光，而且每24小时更换一次。
(7)肾素血管紧张素类药物：可导致胎儿生长受限，胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿早发性高血压，妊娠期禁用。
5.扩容一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血。
可用人血白蛋白、血浆、全血等。
6.利尿一般不宜采用，用于全身水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、24小时尿量<600ml等情况。
(1)呋塞米：20~40mg，肌内注射或加入50%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉注射。
(2)甘露醇：重症患者出现肾功能不全，出现少尿、无尿，或需降低颅内压时应用。20%甘露醇250ml，快速静脉滴注15~20分钟，心力衰竭、肺水肿者禁用。
7.适时终止妊娠 终止妊娠是治疗子痫前期子痫的唯一有效措施。
(二)不同类型妊娠期高血压疾病的治疗方案1.妊娠期高血压患者可以住院，也可以家庭治疗。
(1)休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位，每日休息不少于10小时。
(2)镇静：一般不需要药物治疗，对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者可给予镇静剂，如地西泮(安定)2.5~5mg，每日3次，或5mg睡前口服。
(3)密切监护母儿状态：注意孕妇有无头痛、视力改变、上腹部不适等，每日测量体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期监测胎儿发育状况和胎盘功能。
(4)间断吸氧：可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。
(5)饮食：应包括充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身水肿者应适当限制盐的摄入。
(6)如所有观察指标稳定，可允许自然分娩。
2.子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症的发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。
3.子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是妊娠期高血压疾病所致母儿死亡的最主要原因，应积极处理。
(1)抽搐时的处理：
1)立即请求帮助。
2)快速评价一般状况，包括生命体征(脉搏、血压、呼吸、心率)，同时询问病史和既往史。
3)准备急救器械(吸引器、压舌板、开口器、吸氧面罩、气囊、氧气等)。
4)防止口舌咬伤、窒息、坠地受伤，但不要强制按压患者。
5)左侧卧位，减少黏液、呕吐物或血液吸入的危险。
6)持续心电监护。
7)开放呼吸道，吸痰，面罩和气囊给氧，4~6L/min；必要时，清理口腔和咽部分泌物。
8)解痉：25%硫酸镁10ml加入25%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉注射(>5分钟)，继之2g/h静脉滴注。
9)镇静：地西泮10mg，静脉注射(>2分钟)或哌替啶100mg，肌内注射。
10)降低颅内压：20%甘露醇250ml，快速静脉滴注。
(2)一般处理：
1)抽血查血尿常规、肝肾功能、血气分析(有无酸中毒)、DIC、备血。
2)如舒张压高于110mmHg，需要使用降压药物，目的是控制舒张压在90~100mmHg之间，预防脑出血。
3)建立静脉通路，严格保持液体平衡，监测液体入量和尿量；若尿量<30ml/h，停用硫酸镁；输液速度(生理盐水或乳酸林格液)调整为1L/8h，每小时进行一次肺部听诊，观察是否有湿啰音，注意肺水肿及左心衰竭，如听到湿啰音则应停止输液，并立即给予呋塞米(速尿)40mg，静脉注射。
4)留置尿管，监测尿量及尿蛋白。
5)观察生命体征、膝腱反射及胎心，每小时1次。
6)保持环境安静，避免声光刺激，专人护理，防止抽搐时呕吐物吸入导致窒息。
7)注意监测电解质，如有异常及时纠正。
(3)终止妊娠：抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发性子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但须严密监护孕妇和胎儿。
(4)产后处理：
1)产后或抽搐后24小时，无论是否再次发生抽搐，均应继续使用硫酸镁，降压药及镇静剂，防止再抽搐。
2)监测尿量，预防和治疗并发症。
4.妊娠合并慢性高血压 既往高血压的孕妇合并子痫前期、胎盘早剥、胎儿生长受限、早产的发生率升高。其围生期病死率升高3倍。重度高血压定义为收缩压高于180mmHg或舒张压高于110mmHg。
(1)降压治疗指征：收缩压150~180mmHg或舒张压大于100mmHg；或伴有高血压导致的器官损伤表现。血压高于180/110mmHg时需静脉降压治疗，首选药物为甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平。
(2)胎儿监护：超声检查，动态监测胎儿的生长发育。NST或胎儿生物物理监护，在妊娠28周开始每周1次；妊娠32周后，每周2次。
(3)终止妊娠：对于轻度、没有并发症的慢性高血压病患者可足月自然分娩；重度高血压、复杂性高血压但无合并症的孕妇可延迟到39周时分娩。
若并发子痫前期或其他妊娠合并症者应在妊娠34周后建议终止妊娠。
(4)产后处理：严密控制血压，目标为140/90mmHg。由于产后全身血管阻力迅速增加及分娩中过多的静脉液体的输入，因此分娩后肺水肿的风险最高，减少后负荷可以预防产后肺水肿。产后口服药物治疗应该随个体的非妊娠相关危险因素而调整。对于心力衰竭、糖尿病或肾脏疾病的患者，ACEI类药物是一线药物。剂量调整可以在门诊进行。
5.慢性高血压并发子痫前期(1)慢性高血压并发子痫前期患者应按子痫前期治疗。
(2)慢性高血压患者血压过低可能导致肾脏和胎盘的灌注降低，因此不能低于孕前水平。
(3)监测胎儿生长情况，出现胎心率异常(<100次/分或>180次/分)，考虑胎儿窘迫。
(4)应在妊娠34周后建议终止妊娠。分娩方式根据宫颈成熟条件、病情程度及有无产科指征决定阴道分娩或剖宫产，同子痫前期重度治疗。
