一文读懂：怎样恢复肾功能？
天津大学泰达医院 李青
一、肾功能
肾功能就是肾脏的功能，具体的说就是肾小球的滤过能力。
那临床上用什么去反映肾小球的滤过能力呢？一是血肌酐水平，二是肾小球滤过率。
1、血肌酐
肌酐是肌肉的代谢产物，血中的肌酐一部分来自于自身肌肉的代谢，另一部分来自于肉类食物。
肌酐主要通过肾脏排泄。
一般来说，血肌酐每天产生的量是相对恒定的，排出途径也是单一的，影响血肌酐水平的只有肾功能，所以用血肌酐值来评判肾功能，血肌酐异常就认为是肾功能异常。
即使肌肉分解或者肉食摄入过多，血肌酐每天产生的较多，如果肾功能正常的话，肾脏也会将多余的肌酐排出体外，正常的肾脏总能将血肌酐维持在一个合理的水平。血肌酐升高，就意味着肾功能下降。
2、肾小球滤过率
老年人肌肉萎缩，代谢缓慢，食量下降，每天肌酐的产生量就比较少，即使肾功能较差，血肌酐可能都不高或者不明显升高，而年轻人恰恰相反。
女性的肌肉量和食量都比较低，每天肌酐的产生量也较少，而男性恰恰相反。
所以单用血肌酐值去衡量不同年龄、不同性别的肾功能就不太“公平”。于是，临床上根据血肌酐水平，并结合性别、年龄、体重等，去计算肾小球的滤过能力，称肾小球滤过率。现在都有现成的公式，将上述指标输进去即可得出结果。
当然，更准确的是用ECT（肾功能显像）去测得的肾小球滤过率，这是目前判定肾功能的金标准。
二、血肌酐升高的常见原因
血肌酐升高的类型有急性升高、慢性升高和慢性基础上急性加重。
1、急性血肌酐升高（急性肾损伤）的常见原因
a、肾前性原因：大量失血、严重脱水、大量利尿等，引起血压降低、有效循环血容量减少，导致肾灌注不足（流经肾脏的血液减少），血肌酐会短期内快速升高。
b、肾性原因：某种特殊的肾小球肾炎，肾小球短期内被大量破坏，血肌酐短期内会进行性升高；或者药物导致急性肾小管坏死或急性肾小管间质性肾炎，坏死脱离的肾小管细胞堵塞管腔引起少尿、无尿，血肌酐会短期内快速升高。
c、肾后性原因：多个巨大肾结石堵塞输尿管、输尿管肿瘤堵塞输尿管、前列腺增生压闭输尿管以及腹部肿瘤压闭输尿管等，引起少尿或者无尿，血肌酐也会短期内快速升高。
2、慢性血肌酐升高（慢性肾功能不全）的常见原因
急性血肌酐升高常见于肾小管、间质疾病和肾外疾病，而慢性血肌酐升高主要见于肾小球疾病，比如肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压性肾脏病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等，这些都是肾内科最常面对的问题。
一般来说，绝大多数肾小球疾病引起的血肌酐升高是逐渐发生的，称慢性肾功能不全；而非肾小球疾病引起的血肌酐升高大多是短期快速升高，称急性肾功能不全或者急性肾损伤。
3、慢性肾功能不全急性加重
慢性肾功能不全，血肌酐一段时期内相对比较稳定。但如果遇到严重感染、劳累、创伤、脱水、血压骤然升高、不当用药等情况，可能使血肌酐突然升高，这种情况称慢性肾功能不全急性加重，英文缩写A on C。和急性肾损伤一样，当这些急性因素消除后，突然升高的血肌酐，可能会回落到之前的水平。
三、对血肌酐升高的病情分析
发现血肌酐升高，首先判断是慢性升高（慢性肾功能不全），还是急性升高（急性肾损伤），有没有慢性基础上同时伴有急性因素？
1、慢性肾功能不全有哪些特征
慢性肾功能不全，大多有长期的肾脏病史，许多年前就已经出现蛋白尿、血尿、高血压、水肿等肾脏病症状，而且血肌酐早已经升高，定期检查发现血肌酐值逐年增加。
（此处已添加医疗卡片，请到今日头条客户端查看）但有些人从不查体，病史不明，所以发现血肌酐升高后还要结合其他检查比如血红蛋白、肾脏彩超等综合判断。如果血肌酐升高同时伴有贫血，或者肾脏皮质回声增强，或者肾脏皮质变薄，或者肾脏萎缩等，大多数是慢性肾功能不全。
2、急性肾损伤
如果没有肾脏病史，前期检查血肌酐是正常的，而短期内血肌酐突然升高，则为急性肾损伤。急性肾损伤患者肾脏不小，甚至因为水肿略增大，血红蛋白正常。
如果考虑是急性肾损伤，一定要详细追查原因。
3、慢性肾功能不全急性加重
这种情况对定期复查的患者不难发现，但对很少检查、平时血肌酐水平不了解的患者确实比较难判断，这需要详细的检查和一定的临床经验。
四、怎样恢复肾功能
许多患者，每天的情绪被血肌酐值所左右。血肌酐升了点，比如说从150μmol/L升到了170μmol/L，就吓得不得了，悲伤、痛苦；血肌酐降了点，从150μmol/L降到了130μmol/L，就兴高采烈，以为自己的病好了。
其实，这都是误区。
血肌酐值并不是一成不变的。如果血肌酐值波动在基础值的30%范围内，都被认为是正常波动。还以150μmol/L为例，如果升高或者降低不超过45μmol/L，都被认为是无意义的，升高了不一定是病情加重，降低了不一定是病情减轻。
那下降的肾功能如何恢复呢？
如果是急性肾损伤，一定要尽快消除病因，比如治疗休克，恢复循环，改善肾脏供血，控制血压，停用可疑药物，解除尿路梗阻等。一般来说，如果急性病因解除，快速升高的血肌酐是能够明显下降的，甚至能够完全恢复正常。
但大多数肾脏病是渐进性的。如果疾病得不到有效控制，肾小球就会出现硬化、坏死，而硬化、坏死的肾小球是不可恢复的。随着肾小球逐渐被破坏，血肌酐逐渐升高，这种慢性肾功能不全一般来说是不可逆的，逐渐升高的血肌酐也是降不到正常的。
但临床上经常遇到这样的情况，一部分病人经过治疗后血肌酐明显下降了，这大多是因为急性加重的因素消除了，血肌酐恢复到之前的水平，并非慢性肾功能不全逆转了。
但是，仍要积极治疗。
积极治疗的目的并不是将血肌酐恢复到正常，而是保护剩余的肾小球不再被破坏。换句话说，积极治疗的目的是避免血肌酐进一步升高。
具体措施有：
1、严格的饮食控制
对血肌酐升高者，一般要求低盐低脂优质低蛋白饮食，以减少食物中的肉类所产生的肌酐。
必需氨基酸（人体不能合成，只能通过食物供应的氨基酸）含量高的蛋白质就是优质蛋白，牛奶、鸡蛋、精肉、鱼肉等都是优质蛋白。现在认为，大豆蛋白也是优质蛋白。
轻中度慢性肾功能不全患者，每日蛋白质的摄入量不超过0.8g/kg；重度肾功能不全患者，每日蛋白质的摄入量不超过0.6g/kg。
研究证实，极低蛋白饮食配合开同（复方α酮酸）治疗，既不给肾脏增加负担，又保证人体营养的需要，还可延缓肾损害。而且这种不含氮的必需氨基酸组合，进入人体后与尿素氮结合还可转化成必需氨基酸，既降尿素氮，又变废为宝。
2、ACEI或者ARB（普利类或沙坦类降压药）
这两种药不仅降压，而且降尿蛋白和延缓肾损害，是慢性肾脏病的首选用药。一些蛋白尿患者，即使没有高血压，也要选择使用。作为降尿蛋白使用，用量要更大一些。如果出现血钾升高和双侧肾动脉狭窄，应停药或避免使用。
3、SGLT2i（列净类降糖药）
这类药在降糖之外也有降尿蛋白和延缓肾损害的作用，是糖尿病肾病和糖尿病合并慢性肾脏病首选的降糖药，非糖尿病患者如果出现蛋白尿，也可以使用列净类降糖药。
4、第三代醛固酮受体拮抗剂非奈利酮
这类药在控制难治性高血压的同时，对糖尿病肾病也有降尿蛋白和延缓肾损害的作用。对非糖尿病肾病的肾脏保护作用的研究，正在进行中。
5、贫血、钙磷代谢障碍的治疗
贫血和钙磷代谢障碍是慢性肾功能不全的结果，如果不及时控制，又会加速肾衰的进展。积极治疗即可改善生活质量，又可延缓肾损害。
口服或者静脉补充铁剂，配合口服罗沙司他或者皮下注射促红细胞生成素。
补充钙剂或者拟钙剂，补充活性维生素D，口服降磷药等。
6、避免伤肾因素
感染，劳累，血压居高不下，慢性心衰等重大躯体疾病，不恰当的使用某些药物比如解热镇痛药、抗菌素、中药等，都会导致血肌酐升高，加速肾功能的下降，所以患者应尽量避免上述因素。
其实，肾功能的潜力很大，肾脏对伤害的自愈能力也很强，只要对肾脏不持续伤害，就是对肾脏最好的保健。
