提高医保目录费用纳入比例，扩大职工医保个人账户使用范围，个账资金可用于在定点零售药店购买医疗器械和医用耗材……11月1日起，广东佛山、湛江、梅州等地正式实施职工医保“门诊共济”保障制度。
今年下半年以来，据不完全统计，门诊共济新政已在广东超半数地市落地执行。这项新政到底改了什么，对群众的医疗保障会造成什么影响？南方 记者专访了专家。
图源 新华社
设立统筹基金提高门诊共济待遇
早在去年底，广东就印发了《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，逐步推进职工医保门诊共济改革。
11月1日，由佛山市人民政府办公室印发的《佛山市城乡居民基本医疗保险门诊共济保障实施细则》和《佛山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》正式实施，对支付范围、待遇保障、就医管理、个账管理、结算管理等方面进行了多项优化提升。
门诊共济最大的特点是对职工医保个人账户的改革。《佛山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》明确，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。
简单来说，以往，职工个人和用人单位缴纳的医保费用都会进入职工个人账户；改革后，用人单位缴纳的部分将进入公用的统筹基金，而不再进入个人账户。该细则同时明确，通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。
这些钱将如何“提高保障待遇”？以佛山为例，新政就整合了扩大报销范围、实现跨区门诊、优化待遇保障标准等利好。
一方面，实施新政后，佛山开始执行广东省医保“三大目录”（药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录），报销范围进一步扩大。佛山市医保局党组*、局长林剑伟在发布会上介绍，以诊疗项目为例，执行广东省医保“三大目录”后，纳入医保报销的诊疗项目编码将达到2万条，“三大目录”合计编码超过70万条，远超原有数量。
另一方面，新政实施后，佛山参保人在全市范围内选定的定点医疗卫生机构就医，享受普通门诊统筹待遇，不再限定只在参保区内享受待遇，实现了“跨区门诊”保障。
在优化待遇保障方面也有几项新做法，包括对于只选定1家基层医疗卫生机构为门诊定点并签约家庭医生的参保人，年度最高支付限额在原标准上提高10%；职工医保普通门诊三级医院报销比例从40%提高到50%；取消普通门诊报销次数限制等。
以上这些，都是设置职工医保统筹基金以后显现的好处。
居民医保同样因此受惠：居民医保普通门诊统筹基金与职工医保的统筹基金挂钩，其年度最高支付限额为在职职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额的80％。
在改革统筹基金、“把钱集中花在刀刃上”的同时，门诊共济新政还进一步明确和扩大了职工医保个人账户的使用范围。
以佛山为例，个人账户里的钱除了可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、在定点零售药店购药、居民医保参保缴费等费用外，还能用于定点零售药店购买医疗器械、医用耗材，缴纳参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的费用，以及支付其他符合国家、省规定的费用。
医保门诊共济改革到底改了什么？
职工医保门诊共济改革到底改了什么？个人账户的进账变少了，对参保人的保障是增强了还是削弱了？南方 记者邀请到中国社会保障学会副会长兼医保专委会主任、中山大学社会保障研究中心主任申曙光，围绕两个焦点问题，对医保门诊共济改革作解读。
南方 ：第一个问题是，职工医保门诊共济改革，一个明显的改变是个人账户钱变少了。这是为什么？改革到底改了什么？
申曙光：医保的个人账户，是一种阶段性的做法，而不是医保制度的初衷，本来就需要进行改革。改革的总体方向是逐步减少规模，并用合适的方式更好地运用这笔资金。这是医保制度的内涵决定的，是必然发生的，而不是“拍脑袋”或者说朝令夕改的。
简单来说，此前，用人单位缴纳的一部分医保费和职工本人缴纳的医保费都进入个人账户；改革后，在职人员本人缴纳的医保费还是归个人账户，但单位缴纳的全部计入统筹基金，退休人员从按比例划入改为按定额划入，因此个人账户的钱“变少了”。
为何会变少了呢，其实，少了的这部分钱进入了统筹基金，主要用于门诊报销。在这一点上，广东早已走在前列，广东的门特病种多达52个，一些地市还有一些“自选动作”。这部分的钱变多以后，门特的种类和报销比例都已经进一步优化。比如广东糖尿病、高血压“两病”的门诊报销比例分别达74%、70%，而且在逐步提升中。同时广东在2008年就已普遍开展普通门诊统筹，不设起付线，在基层医疗机构的政策支付比例达50%以上，减轻群众最基本的普通门诊费用负担。
还有一个改变是，城镇职工医保卡里的钱可以给家人用了。比如一个年轻人两三年没得什么病，这笔钱原本只能沉在个人账户里，现在年轻人的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，都可以用年轻人的个人账户支付；在定点药店购药，配偶、父母、子女参加城乡居民基本医保的缴费，也可以如此支付。
南方 ：第二个问题也是最受大家所关注的问题。改革以后，对参保人的保障是增强了还是削弱了？
申曙光：最先受益和受益最大的肯定是以老年人为主的慢病群体等人群。糖尿病、高血压等慢性病已经被纳入门特报销范围，而且待遇越来越好，而这些疾病常见于中老年人群；根据政策，门诊统筹待遇还会适当向退休人员倾斜，保障进一步增强。
其次受益的是孩子，尤其是5岁以下的孩子，抵抗力不强，小毛病比较多，门特报销进一步优化，基层医疗服务进一步提升，可以减轻家长的负担。当然，除此之外，体弱多病的年轻人也会受益。
有些人认为，减少了个账划入的金额，对参保人利益某种程度上带来一定贬损。刚才也提到了，从表面上看主要是年轻人、身体健康的人、社保缴费多的人在做付出。这群人正是社会的中坚力量。我国已经进入了老龄化社会，年轻人在医保上承担的社会责任会多一些。
医保是一种保险，保险的本质就是“共济”，是互相帮助，把大家的钱放在一起，帮助弱势的小部分人共同抵御疾病风险。不能说自己缴了费但用不上就是“吃亏”，因为保险本就是应对不确定性带来的风险。如果我们把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，那不是保险，失去了保险的意义，没有起到共济保障的作用。
现在感到吃亏的年轻人，可以从更高的角度看这个问题。一方面，年轻人的父母、儿女得到保障，就减轻了年轻人的负担；另一方面，年轻人如果突发疾病，或者说年老力衰以后，也会在医保制度里得到保障。从这个角度讲，改革的目的就是为了从提高医保基金共济性的角度，进一步增强保障的效能。
【记者】钟哲
【作者】 钟哲
广东健康头条
