作者：黄山市人民医院 朱忠华副主任药师
根据最新的中国人健康大数据，癌症是仅次于心脑血管疾病的第二大健康*手，说起癌症的治疗，大多数人脑中浮现出的就是手术、放化疗，近年来，癌症的治疗有了长足的进步，一部电影《我不是药神》 ，道尽了被很多癌症患者视为救命稻草的靶向治疗药物带给家庭、社会无尽的思考和伤痛，而在魏则西死于伪生物免疫疗法的2年后，癌症免疫疗法获得了今年的诺贝尔医学和生理学奖。2018年8月28号，以默沙东的Keytruda（简称K药，也叫帕博利珠单抗）和施贵宝Opdivo（简称O药，也叫纳武单抗）为代表的“PD-1/PD-L1免疫治疗药物”正式进入中国，令国内广大肿瘤患者和家人欢欣鼓舞，这代表以前很多无药可治的晚期病人终于有了救命的“广谱神药”，其实，冷静下来我们会发现，我们只是找到了一个治疗癌症的方向，未来还有很多路要走，还有很多问题有待解决。对国人来说，极其昂贵的费用很少有家庭能承受，更为重要的是针对大部分实体瘤，PD-1抗体的有效率大概10%-50%。用在不合适的人身上，不但不能缓解病情，还可能延误病情，造成疾病进展。只能说，我们离解决癌症问题越来越近，我们在关注这些治疗能不能真的*死癌细胞，能延长多久生命的时候，却往往忽视了患者在癌症治疗过程中的生活状态，忽视了他们在患癌之后的生活质量。在此，让我们一起来关注影响患者生活质量的重要因素——癌痛以及癌痛的治疗。
据统计，癌症患者中有2/3的患者存在不同程度的疼痛，至少1/3的患者存在重度疼痛，如未得到有效的处理，对患者的生理、心理造成极大的危害，试想，一个疼的无法入睡，无法行动，甚至疼得大小便失禁的患者，还有什么生命的尊严？早在1983年世界卫生组织就提出了“21世纪让癌症患者无痛”的目标，作为评估一个国家癌痛治疗重视与否的考核指标-人均吗啡使用量，在过去的20年，我国增加了十几倍，但离发达国家仍有不小的差距，说明我国仍有很多的癌痛患者因各种原因未能得到应有的治疗，其中有一个重要的原因，部分医生和患者对阿片药物存在认知上误区。
1，阿片类止痛药是否会成瘾？
成瘾是对无病者滥用阿片类止痛药而言的。长期服用阿片类止痛药后机体会产生耐药现象，导致药物疗效的减弱和使用剂量的增加，这并非意味已成瘾。成瘾与药物耐受完全无关。阿片类止痛药成瘾性的发生率与药物剂型、给药途径及给药方式有关。静脉注射给药可使体内药物浓度突然增高，容易出现欣快感，从而易于导致成瘾。癌痛患者首选口服缓释剂或透皮贴剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极微（低于万分之四）。
2，阿片类止痛药是否会失效？
阿片类止痛药无饱和剂量限制（即无天花板效应），止痛作用随着剂量的增加而增强，且在不同患者之间存在较大的个体差异，因此并不存在所谓最大剂量，更不会随着药物用量的增加而失效。
3，药物治疗癌痛的目的与原则
癌痛治疗的目的是持续、有效地消除疼痛、降低药物的不良反应、提高生活质量。无痛睡眠是止痛治疗的最低要求。理想的止痛治疗还应达到无痛休息和无痛活动。
癌痛治疗原则有：①首选无创途径给药：如口服、外用透皮贴剂、直肠栓剂。②按阶梯用药：根据患者的疼痛强度，按阶梯选择不同强度的止痛药物（轻度疼痛选用非甾体类止痛药，中度疼痛选用曲马多，重度疼痛选用阿片类止痛药）。③按时给药：止痛药物应有规律地按规定间隔时间给药，而不是等患者疼痛时才给予。④个体化给药：阿片类止痛药的剂量应从小开始，逐步增加至可缓解疼痛并无明显不良反应的理想剂量。 ⑤注意具体细节：对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和身体的反应。
4，临床常用的癌痛治疗药物有哪些？
阿片类止痛药：吗啡、芬太尼、可待因、羟考酮、曲马多。
5，是否在疼痛剧烈时才进行药物治疗？
长期疼痛还会引起一系列病生理变化，影响患者的情绪和心理健康，甚至产生痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。因此应及早予以治疗。对于癌痛患者，及时、按时使用止痛药才更安全有效，而且所需要的止痛药物强度和剂量也最低。
6，如何服用阿片类止痛药缓释口服片？
目前常用的阿片类止痛药的缓释片剂见下表：
药品通用名称 药品商品名称 药品规格
吗啡缓释片 美施康定 30 mg×10片
羟考酮缓释片 奥施康定 10 mg×10片
曲马多缓释片 奇曼丁 100 mg×10片
服用缓释片剂应该：①饭后服用：可减少药物对胃黏膜的刺激损伤，对于不能正常进食或仅进食流质的患者，可先进食牛奶或其他流质，这样也可减轻止痛药物的胃肠道反应。 ②整片吞服：掰开或嚼碎会使吗啡瞬时浓度过高，缩短药效维持时间。 ③按时给药：应每隔12小时服用1次，一般安排在早上8:00和晚上8:00。
7，如何使用芬太尼缓释透皮贴剂？有哪些注意事项？
太尼缓释透皮贴剂（多瑞吉）宜贴敷于躯干或上臂非刺激及非辐射的平整表面，尽量避免贴敷在容易出汗的部位。使用部位的毛发(最好是无毛发部位)应在使用前予以剪除(不需用剃须刀剃净)。使用前宜用清水洗净贴敷部位。在使用贴剂前皮肤应完全干燥。透皮贴剂打开密封袋后应立即使用。使用时应用手掌用力按压30秒，以确保贴剂与皮肤完全接触，尤其应注意其边缘部分平整。
芬太尼缓释透皮贴剂可以持续贴敷72小时。在更换贴剂时，应在另一部位使用新的贴剂。几天后才可在相同的部位上重复使用。使用中应避免贴敷部位直接与发热源接触，如加热垫、电热毯、加热水床、烤灯、热水瓶、热蒸汽等。
8，阿片类止痛药的常见不良反应有哪些？如何预防？
阿片类止痛药的不良反应主要发生于用药初期及过量用药时，常见的有恶心呕吐、便秘、嗜睡、尿潴留、瘙痒、眩晕等。其中，恶心呕吐多发生在用药初期，可预先使用镇吐药物甲氧氯普胺（胃复安）防治，大多会逐渐耐受直至消失。阿片类药物导致的便秘会持续整个用药过程，应当积极处理，用药期间宜适量饮水、多摄取含纤维素的食物，养成规律地排便习惯，或使用一些防治药物，如番泻叶、麻仁丸、酚酞片（果导）、乳果糖（杜密克）及聚乙二醇电解质散剂。
9，阿片类止痛药急性中毒有哪些表现？
急性中毒的主要表现有：呼吸抑制、昏迷、肌肉无力、皮肤湿冷、瞳孔缩小、心动缓慢和低血压。如果出现上述表现应立即停药并就诊。
10，癌痛患者门诊每次可以配多少量阿片类止痛药？
按照我国《处方管理办法》第二十四条规定：为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。
以吗啡缓释片为例：若每日总服用剂量为120 mg,按每张处方不得超过15日常用量，故最多可配美施康定片（30 mg/片）60粒。
以芬太尼透皮贴剂为例：若每次使用4.2 mg贴剂2张，每3天更换1次,按每张处方不得超过15日常用量，故多可配4.2 mg贴剂10张。
无痛是患者基本人权，阿片作为主要治疗癌痛药物，全社会应当树立正确的观念，保障癌痛患者的基本权利，合理应用阿片类药物，莫在谈“阿片类药物”色变！
