(一)基本要求
1、认真细致地观察,全面系统地描述;
2、书写整洁,字迹清晰,字体规范:
3、文字通顺,重点突出,逻辑性强;
4、一般资料(病案号、X 线号、姓名、性别、年龄、申请科室等)要查对无误;
5、诊断意见要明确,对疑难病例要进行分析讨论,回答临床医师提出的问题;
6、签名在右下角,签全名,字迹清晰。
(二)报告书写的基本格式
1、一般资料可按表格填写。
2、本次检查的名称应写在报告上方的中央。
3、片序并包括检查方法、部位、投照位置和时相。
4.病变描述要真实地反映观察的过程,重点描述异常发现。如对异常征象应描述其部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其与邻近组织器官的关系或与正常组织的移行带等。亦应描述有鉴别意义的阴性所见。所有的描述应尽量使用医学用语。
5、印象是本报告的结论:
①正常或未见异常。
②有异常者应指明病变的部位、范围、病理基础、病变的性质和可能的致病原因。
③提出进一步检查的建议。
④对有两个或两个以上的诊断可能性者应提出以哪一个可能性大。
6、复诊报告:
①一般项目,标题和片序同上所述。
②诊断明确者,指明病变演变的情况、判定疗效。
③诊断不明确者,通过随诊观察,可提出诊断,应论述新提出诊断的依据。