性障碍可以治愈吗,男性生理障碍需要治疗多久

定义、分类

*是一个复杂的生理过程，涉及神经和血管事件的整合，以及足够的内分泌环境。它涉及动脉扩张、小梁平滑肌松弛和激活体腔小静脉闭塞机制。*功能障碍被定义为持续无法获得和维持足以实现令人满意的性表现的*。*功能障碍可能影响社会心理健康，并对患者及其伴侣的QoL有显著影响。有确凿的证据表明，ED的存在会增加未来CV事件的风险，包括心肌梗死、脑血管事件和全因死亡率，并有心血管死亡风险增加的趋势[315]。因此，ED可以是冠状动脉和外周血管疾病的早期表现，不应仅被视为QoL问题，还应被视为CVD的潜在警告信号[316-319]。一项成本分析显示，筛查因心血管疾病而感染ED的男性是CVD和ED二级预防的一种具有成本效益的干预措施，与就诊时CVD的识别相比，可节省大量成本。*功能障碍通常根据病因分为三组：器质性、心因性和混合性ED。然而，应谨慎使用这种分类，因为大多数病例实际上是混合病因。因此，有人建议使用“原发性有机”或“原发性心因性”这两个术语。

风险因素

*功能障碍与不可改变和可改变的常见危险因素有关，包括年龄、糖尿病、血脂异常、高血压、CVD、BMI/肥胖/腰围、MetS、高同型半胱氨酸血症、缺乏运动和吸烟（吸烟量和持续时间之间存在阳性剂量-反应相关性）[313，317，321-329]].此外，ED状态与CVD药物治疗剂（例如噻嗪类利尿剂和β阻滞剂，奈必洛尔除外）之间的关联对*功能产生不利影响，而较新的药物（即血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和钙通道阻滞剂）具有中性甚至有益作用[317，330，331].此外，使用精神药物会增加发生ED的风险[332]。心房颤动[333]、甲状腺功能亢进[20]、维生素D缺乏[334，335]、高尿酸血症[336]、叶酸缺乏[337]、抑郁[338]和焦虑障碍[339]、慢性肾脏病[328]、风湿性疾病[340]、卒中[341]和慢性阻塞性肺病[342]]也被报告为风险因素。现有数据并未证实ED与甲状腺功能减退症和高催乳素血症之间有明确的关联[20]。有趣的是，有人提出ED与骨质疏松症之间存在双重（因果关系）关联，因此应通过骨密度评估ED患者，或进一步评估骨质疏松症患者的*功能[343]。目前的证据支持这样一个事实，即肾移植可改善*功能，并且ED风险从术前到术后逐渐降低[344，345]。

进一步的流行病学数据还强调了与ED相关的其他潜在危险因素，包括睡眠障碍[346]、阻塞性睡眠呼吸暂停[347]、银屑病[348-350]、痛风性关节炎[346]和强直性脊柱炎[351]、非酒精性脂肪性肝病[352]、其他慢性肝脏疾病[353]、慢性牙周炎[354]、开角型青光眼[355]]，炎症性肠病[356]、慢性疲劳综合征[357]和变应性鼻炎[358]，以及脊柱裂[359]。目前仅有的数据不足以将主要为器质性或心因性ED与SARS-CoV-2感染相关疾病（COVID-19）相关联[360，361]。同样，尽管目前可用的数据很少，但已经提出了循环与ED之间的正相关关系，即使只是在调整了年龄和几种合并症之后[362]。最近的研究结果显示，骨盆环骨折与ED的发作有关，对QoL有重要影响，尤其是年轻患者[363，364]。

最近的一项meta分析显示，男性与女性性功能障碍（FSD）女性合作，发生性损害的风险增加，尤其是*和射精功能障碍[365]。

*功能障碍也经常与其他泌尿系统疾病和程序有关（表9）。流行病学研究显示，无论年龄、其他合并症和生活方式因素如何，LUTS/BPH与性功能障碍之间存在关联的一致证据[366]。在美国，法国，德国，意大利，荷兰，西班牙和英国进行的老龄化男性研究的跨国调查系统地调查了>12，000名50-80岁男性的LUTS与性功能障碍之间的关系。在83%报告性活跃的男性中，LUTS的总体患病率为90%，ED的总患病率为49%，据报道10%的患者完全没有*。射精障碍的总体患病率为46%[261]。无论采用何种技术，在长期（5年）随访中，BPH-LUTS手术对*功能没有显著影响，但在24个月随访时，与传统的TURP相比，前列腺尿道提升术（PUL）略有优势[367]。甚至发现术后*功能的改善取决于LUTS的改善程度[368，369]。ED与CP/CPPS[369]与膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎（BPS/IC）之间存在关联，且主要见于年轻男性[370]。ED与PE之间的关联也已得到证实（参见第6.2节）[371]。最近的证据表明，无论采用何种经直肠或经会阴入路，ED都是前列腺活检的一种轻度、短期和短暂性并发症[372]。

据报道，开放性尿道成形术（尤其是后狭窄矫正术）后，ED风险增加[374]，最近的研究结果强调了患者报告的结局指标（PROMs）在尿道重建手术中更好地报告实际性功能结局的重要性。一些研究表明，生活方式的改变[377]，包括身体活动[378]、体重减轻[379]和CVD危险因素的药物治疗[331，380，381]可能有助于改善ED患者性功能。].然而，应该强调的是，有必要进一步进行对照前瞻性研究，以确定运动或其他生活方式改变对预防和治疗ED的影响。

病理生理学

ED的病理生理学可能是血管源性、神经源性、解剖学、激素性、药物诱导性和/或心因性的（表 10）[310]。在大多数情况下，许多病理生理学途径可以共存，并且可能对*功能产生负面影响。

拟议的ED病因和病理生理学划分不应被视为规范性的。在大多数情况下，ED与多个病理生理因素相关，并且经常（如果不是总是）具有心理成分。同样，有机成分会对*功能产生负面影响，具有不同的病理生理学作用。因此，表10必须仅考虑诊断分类（以及每个子类别的相关危险因素）。

表10：ED的病理生理学

电波炎的病理生理学

血管源性

娱乐习惯（即吸烟）

缺乏定期的体育锻炼

肥胖

心血管疾病（例如高血压、冠状动脉疾病、外周血管病变）

1型和2型糖尿病;高脂血症;代谢综合征;高同型半胱氨酸血症

盆腔大手术（例如根治性前列腺切除术）或放疗（骨盆或腹膜后）

神经

中心原因

退行性疾病（例如多发性硬化症、帕金森病、多发性萎缩等）

脊髓创伤或疾病

中风

中枢神经系统肿瘤

外周病因

1型和2型糖尿病

慢性肾功能衰竭、慢性肝功能衰竭

多发性神经病

手术（骨盆/腹膜后大手术）或放疗（骨盆或腹膜后）

尿道手术（尿道狭窄、开放性尿道成形术等）

解剖学或结构

尿道下裂，尿道上裂;小

包茎

佩罗尼氏病

癌（外生殖器的其他肿瘤）

荷尔蒙

糖尿病;代谢综合征;

性腺功能减退症（任何类型）

甲亢

皮质醇增多症和皮质醇减退症（库欣病等）

全垂体功能减退症和多种内分泌紊乱

混合病理生理通路

慢性全身性疾病（例如糖尿病、高血压、代谢综合征、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症、慢性阻塞性肺病、风湿性疾病）

牛皮癣，痛风性关节炎，强直性脊柱炎，非酒精性脂肪性肝病，慢性牙周炎，开角型青光眼，炎症性肠病，慢性疲劳综合征，过敏性鼻炎，阻塞性睡眠呼吸暂停，抑郁症

医源性病因（例如 TRUS 引导下的前列腺活检）

药物诱导

抗高血压药（即噻嗪类利尿剂、β 受体阻滞剂）*

抗抑郁药（例如，选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类药物）

抗精神病药

抗雄激素（GnRH 类似物和拮抗剂;5-ARI）

消遣性药物（例如海洛因、可卡因、大麻、美沙酮、合成药物、合成代谢类固醇、过量饮酒）

心理

全身型（例如，缺乏唤起性和性亲密关系障碍）

情境类型（例如，与合作伙伴相关的、与绩效相关的问题或由于困境）

外伤

骨折

骨盆骨折

GnRH = 促性腺激素释放激素;5-ARI = 5α还原酶抑制剂。

*对称性分析表明，心血管药物不会强烈影响随后被处方为抗*药物的风险。该分析仅评估了短期风险[384]。

盆腔手术、前列腺癌治疗

盆腔手术，特别是对于肿瘤疾病（例如，根治性前列腺切除术（RP）[385]或根治性膀胱切除术[386]和结直肠手术[387]），可能对*功能和整体性健康产生负面影响。最相关的致病因素是控制海绵状*反应复杂机制的神经血管束中发生的病变，其在手术过程中的保存（部分或完全）最终配置了所谓的神经保留（NS）方法[388]。因此，手术导致神经血管束损伤，导致ED，尽管在过去几十年中已经采用了NS方法。这种方法适用于所有可能对*功能有害的手术，但迄今为止，只有PCa的手术治疗有足够的科学证据支持其与ED的潜在病理生理学关联[389，390]。然而，即使是PCa的非手术治疗（即放疗或近距离放射治疗）也可能与ED相关[391，392]。开发用于治疗PCa的主动监测概念是为了避免过度治疗非显着的局部低风险疾病，同时限制潜在的功能性不良反应（包括ED）。然而，有趣的是，数据表明，即使主动监测也会对*功能（以及整个性健康）产生不利影响[393-395]。

迄今为止，一些关于PROM（包括*功能）的最可靠数据，比较了临床局限性PCa的治疗，这些数据来自前列腺癌和治疗（ProtecT）试验，其中1，643例患者被随机分配到积极治疗（RP或RT）和主动监测，并随访6年[396]。采用26项扩大前列腺癌指数组合（EPIC-26）仪器评估性功能（包括*功能）和性功能对QoL的影响[397，398]。在基线时，67%的男性报告*足够坚固，可以进行，但在6个月的评估中，这一比例在主动监测组中下降到52%，RT组为22%，在RP组中下降到12%。随着时间的推移，RP组记录了最差的趋势（21%的*在3年后足够坚固，而6年后为17%）。在RT组中，报告*足够牢固以进行的男性百分比在6至12个月之间增加，随后在6年评估时降至27%。在主动监测组中，这一比例随时间推移逐年下降，41%的男性报告3年*足够牢固，适合，6年评估时为30%[396]。

根治性前列腺切除术（开放性、腹腔镜或机器人辅助）是一种广泛实施的手术，对于临床上存在局限性中或高风险PCa且预期寿命为>10年（基于健康状况和合并症）的患者，具有治愈性意图[399]。该程序可能导致影响健康相关QoL的治疗特异性后遗症。接受RP（任何技术）的男性在手术前应充分告知除ED外存在显著的性改变风险，包括减退、性高潮改变、射精、佩罗尼氏样疾病和长度改变[390，392]。随着年轻和老年男性中PCa的诊断频率越来越高，这些结局变得越来越重要[400，401]。研究表明，25-75%的男性经历过RP ED后[402]，尽管这些发现存在方法学缺陷。特别是，这些研究中ED报告和评估的异质性[389，403]。相反，在大多数研究中，术后无帮助*功能恢复的比率在20%至25%之间。尽管术后康复方案和手术技术的改进日益受到关注，但在过去17年中，这些比率并未有实质性改善或变化[403-405]。

总体而言，患者年龄、基线*功能和手术量，以及随之而来的保留神经血管束的能力，似乎是促进术后效力最高率的主要因素[390，400，402，406]。无论手术技术如何，外科医生的经验都可能明显影响术后EF的结果;特别是当外科医生的年根治性前列腺切除术病例数超过25例或总累积经验为>1，000例前列腺切除术病例时，RP后*功能结局更好[407]。理想情况下，考虑进行神经保留性RP（NSRP）的患者在术前应强效[400]。手术后的恢复时间对于术后*功能的恢复具有临床重要性。现有数据证实，术后*功能恢复可在RP后长达48个月发生[408]。同样，有人建议术后治疗（任何类型）应在手术后尽快开始[400，402]，但有证据表明，报告自发性*功能恢复的患者数量并未增加。

就手术干预的效果而言（例如，机器人辅助RP [RARP]与其他类型的手术），数据仍然相互矛盾。一项早期系统评价显示，与开放性耻骨后 RP 相比，RARP 在 12 个月效力方面具有显著优势[409]，腹腔镜下 RP 和 RARP 之间无显著差异。最近的一些报告证实，与开放性RP相比，RARP*功能恢复的概率大约是开放性RP的两倍[410]。最近，一项前瞻性、对照、非随机试验纳入了14家瑞典中心接受RP的患者，比较了RAR与开放性耻骨后RP，结果显示RARP后*功能略有改善[411]。相反，一项随机对照3期研究纳入了开放性RP或RARP的男性，结果显示，这两种技术在12周时产生了相似的功能结局[412]。对于确定RARP在术后ED率方面是否优于开放性RP，有必要进行更多对照且设计良好的前瞻性研究，并进行更长时间的随访[413]。为了克服*功能评估中的异质性问题，即使用PROMs（例如，国际*功能指数[IIEF]，IIEF-5，扩展前列腺癌指数组合与26个项目[EPIC 26]，男性性健康清单等）存在差异性，以测量效力或*功能，应使用客观和经过验证的阈值（例如， 评分正常化或恢复正常基线*功能）[389]。

*功能障碍也是外照射放射治疗（EBRT）和PCa近距离放射治疗后的常见问题。一项系统评价和meta分析纳入了接受EBRT治疗（65%）、近距离放射治疗（31%）或两者兼施（4%）的男性，结果显示ED的1年治疗后患病率为34%，5.5年时为57%[414，415]。据报道，立体定向放疗也有类似的发现，26-55%的既往有性功能的患者报告5年时出现ED[416]。

最近，其他方式已成为临床局限性PCa患者的潜在治疗选择，包括全腺体和局灶性（病变靶向）治疗，以选择性地消融肿瘤，同时通过保留神经血管束来限制性毒性。这些包括高强度聚焦美国（HIFU），前列腺冷冻治疗消融（冷冻治疗），局灶性帕替利波芬基血管靶向光动力治疗和通过近距离放射治疗或射波刀®进行的局灶性放射治疗（RT）。所有这些方法对*功能的负面影响较小，许多研究报告了一年随访后完全康复[417]。然而，需要前瞻性随机对照研究来比较不同治疗方式的功能和肿瘤学结局[418，419]。

ED的流行病学/病因学/病理生理学的证据摘要

诊断评估（基础检查）

医疗史、性史

评估ED的第一步始终是详细的患者病史和性史，以及（如果有的话）他们的伴侣[420]。在历史拍摄期间建立轻松的氛围非常重要。这将使询问有关*功能和患者性史的其他方面的问题变得更加容易;并向患者及其伴侣解释诊断和治疗方法。图 3 列出了 ED 患者的最小诊断评估（基础检查）。

性史必须包括有关以前和现在的性关系，当前的情绪状态，*问题的发作和持续时间以及以前的咨询和治疗的信息。伴侣的性健康状况（如果有的话）也可能是有用的。应详细说明性刺激*和晨勃的僵硬和持续时间，以及、性唤起、射精和性高潮的问题[421，422]。经过验证的心理测量问卷，如IIEF [103]或其简短版本（即男性性健康清单;SHIM）[103]，帮助评估不同的性功能域（即、*功能、性高潮功能、满意度和总体满意度），以及特定治疗方式的潜在影响。同样，结构化访谈可以识别和量化影响*功能的不同潜在因素[423]。

心理测量分析也支持在实践中和临床试验研究中使用*硬度评分（EHS）评估硬度[424]。在抑郁情绪的情况下，临床医生可以使用贝克抑郁量表[425]，这是该领域最公认的自我报告措施之一，大约需要10分钟才能完成，并将患者分配到特定的抑郁水平（从“正常情绪”到“极度抑郁”）。

应始终筛查患者可能的性腺功能减退症（睾丸激素缺乏症）的症状，包括能量和下降以及疲劳;潜在的认知障碍也可能与性腺功能减退症（见第 3.5 和 3.6 节）以及 LUTS 相关。在这方面，尽管LUTS/BPH本身并不代表LOH治疗的禁忌证，但LUTS严重程度的筛查具有临床相关性[7]。

5.4.2. 体格检查

每位患者都必须接受以泌尿生殖系统、内分泌系统、血管系统和神经系统为重点的体格检查[426，427]。体格检查可能发现未预料到的诊断，例如佩罗尼氏病、恶性前或恶性生殖器病变、前列腺肿大或不规则/结节，或提示性腺功能减退症的体征和症状（例如，小睾丸或第二性征改变）。

在病史和体格检查期间，必须评估既往或伴随的异常（例如尿道下裂、先天性弯曲或保留性强直的佩罗尼氏病）。

如果在过去3-6个月内没有评估过血压和心率，则应测量血压和心率。同样，应进行 BMI 计算或腰围测量，以评估患者的共病（例如 MetS）。

实验室检验

实验室检查必须根据患者的主诉和危险因素进行调整。如果患者在过去 12 个月内未进行评估，则应进行空腹血糖或血红蛋白 A1c 和血脂谱测量。激素测试应包括清晨空腹状态下的总睾酮。有时可能需要生物可利用或计算出的无睾酮值来证实总睾酮测量。然而，维持*所需的睾酮阈值较低，ED通常是更严重性腺功能减退症病例的症状（参见第3.5和3.6节）[20，53，428-430]。对于有特定体征和相关症状（例如PSA）[431]、催乳素和促黄体生成素[432]的特定患者，可以考虑进行额外的实验室检查。尽管对大多数ED男性的体格检查和实验室评估可能无法揭示确切的诊断，但临床和生化评估为识别共病提供了机会[427]。

图3：ED患者的最低限度诊断评估（基础检查）

ED = *功能障碍;IIEF = 国际*功能指数。

心血管系统、性活动：有风险的患者

寻求性功能障碍治疗的患者CVDs的患病率很高，流行病学调查强调了心血管/代谢危险因素与男性和女性性功能障碍之间的关联[433]。总体而言，ED可以提高糖尿病男性无症状CVD筛查的敏感性[434，435]。*功能障碍显着增加了CVD，冠心病和中风的风险。此外，最近一项前瞻性队列研究的结果表明，ED是心房颤动事件的独立预测因子[436]。所有这些都会导致死亡，并且这种增加可能与常规心血管危险因素无关[316，317，437，438]。一项基于人群的观察性研究纳入了965例无CVD的男性的纵向数据显示，患有短暂性和持续性ED的年轻男性（尤其是<50岁）发生Framingham CVD风险增加[439]。

EAU诊断和治疗男性ED指南改编自普林斯顿共识会议先前发表的关于性功能障碍和心脏风险的建议[440]。普林斯顿共识（专家小组）会议致力于优化性功能和保持心血管健康[440-442]。因此，ED患者可以分为三个心血管风险类别（表11），这可以作为启动或恢复性活动的治疗算法的基础（图3）。临床医生还可以根据大多数患者的运动耐受水平来估计其性活动风险，这可以在采集患者的病史时确定[381]。

表11：心脏风险分层（基于第2和第3普林斯顿共识）[440，442]

CAD = 冠状动脉疾病;充血性心力衰竭= 充血性心力衰竭;LVD = 左心室功能障碍;MI = 心肌梗塞;NYHA = 纽约心脏协会。图4：根据ED中的心脏风险确定性活动水平的治疗算法（基于第3普林斯顿共识）[440]

性活动相当于在20分钟内在平地上行走1英里或在10秒内快速爬上两段楼梯。b 性活动相当于布鲁斯跑步机协议的4分钟。

低风险类别

低风险类别包括没有任何与性活动相关的重大心脏风险的患者。低风险通常意味着能够进行中等强度的运动，其定义为在静息状态下>6种代谢当量的能量消耗，没有症状。根据目前对与性活动相关的运动需求或情绪压力的了解，低风险患者在开始或恢复性活动或性功能障碍治疗之前不需要心脏测试或评估。

中等或不确定的风险类别

中度或不确定风险类别包括心脏状况不确定的患者或其风险状况需要在恢复性活动之前进行测试或评估的患者。根据检测结果，这些患者可能被转移到高危或低危组。一些患者可能需要心脏病学咨询，以帮助主治医生确定性活动的安全性。

高风险类别

高危患者的心脏病足够严重和/或不稳定，性活动具有重大风险。大多数高危患者有中度至重度症状性心脏病。高危人群应转诊进行心脏评估和治疗。应停止性活动，直到患者的心脏状况通过治疗稳定下来，或者心脏病专家和/或内科医生决定恢复性活动是安全的。

诊断评估（高级检查）

大多数ED患者可以根据病史和性史进行治疗。相反，一些患者可能需要特定的诊断测试（表12和13）。

夜间肿胀和刚性试验

夜间肿胀和强直 （NPTR） 试验应用夜间监测装置，测量*发作次数、肿胀（应变片改变周长）、最大硬度和夜间*持续时间。《不扩散核武器条约》的评估应至少在两个不同的夜晚进行。功能性*机制表现为阴茎尖端记录下至少60%强直的*事件，持续>10分钟[443]。夜间肿胀和强直监测是客观区分器质性 ED 和心因性 ED 的一种有吸引力的方法（心因性 ED 患者通常在 NPTR 试验中表现正常）。然而，许多潜在的混杂因素（例如，情境性）可能会限制其用于诊断目的的常规应用[444]。

海绵体内注射试验

海绵体内注射试验提供的关于血管状态的信息有限。阳性试验是海绵体内注射后10分钟内出现僵硬的*反应（无法弯曲阴茎），持续30分钟[445]。总体而言，该测试作为诊断程序尚无定论，如果临床需要，应要求对阴茎进行双普勒研究。

阴茎的动态双功超声

阴茎动态双功超声 （US） 是一种二级诊断性检查，专门研究*功能的血流动力学病理生理学。因此，在临床实践中，它通常应用于怀疑ED的潜在血管致病因（例如，糖尿病，肾移植，多个伴随的CV危险因素和/或明显的外周血管疾病，以及口服治疗反应不良）的疾病。收缩压峰值血流量>30 cm/s，舒张末期速度<3 cm/s，阻力指数>0.8被认为是正常的[446，447]。最近的数据表明，双功扫描作为一项血流动力学研究，可能更适合针对ED的治疗，例如低强度冲击波治疗（LI-SWT）和诊断血管致源性ED[448]。如果美国多普勒巴马检查结果正常，则无需进一步血管检查。

动脉造影和动态输液海绵体学或海绵体造影

动脉造影应仅对考虑进行血运重建的患者进行[449]。最近的研究主张在ED和孤立性动脉狭窄患者进行动脉血管成形术之前，使用计算机断层扫描（CT）血管造影作为诊断程序[450]。如今，动态输注海绵体学或海绵体造影术是诊断静脉性ED的常用工具。

精神病理学、社会心理评估

精神健康问题和心理困扰经常与ED共存[451]。这在抑郁和焦虑相关疾病中最为明显，但也可能包括情绪改变的短暂状态（即，由特定生活应激源或危机引起的情感功能障碍状态）[338，452，453]。关系因素，包括对伴侣缺乏满意度、性关系差、关系持续时间长或时感觉与伴侣在情感上脱节，都与*困难和功能障碍有关[452，454，455]。相比之下，亲密关系被发现是ED中的一个保护因素[329，456]。此外，还必须评估支持有机和非有机ED的认知因素。认知因素包括男性功能失调的思维方式和对性行为和性表现的期望。这些期望源于特定文化所共有的性行为规范和刻板印象。强调男性高性表现的期望会导致焦虑，焦虑是ED的维持因素[457，458]。对男性性行为的不切实际的期望可能进一步与*丧失的内部因果归因相一致（即，男性将*丧失归因于自身[个人不足感]），从而恶化ED[457，459]。同样，自尊心差和认知对色情线索的分心，预计将对ED产生负面影响[460，461]。

ED病例的性心理评估包括考虑所有先前主题的临床访谈。临床医生应收集有关个体精神病理学症状、生活应激源、关系动态、认知风格和认知干扰源的信息[460]。此外，自我报告的措施经常在社会心理背景下使用。这些可能包括测量量表，例如用于测量精神病理学症状的简要症状清单[462]，用于测量男性功能失调的认知风格的性功能障碍信念问卷[463]或性模式问卷[464]。值得注意的是，大多数文献都遵循异质性观点。最近的证据表明，与男性发生性关系的男性在肛交方面存在与*能力相关的特定心理风险;少数群体压力，即来自性身份冲突的压力蒸腾，与这些男性*困难增加有关[465]。因此，专业人员必须根据性少数群体的情况来调整他们的评估。

图5：精神病和社会心理评估

表12：ED特定诊断测试的适应症

ED特定诊断测试的适应症

原发性ED（不是由获得性器质性疾病或心因性疾病引起的）。

有盆腔或会阴外伤病史的年轻患者，可从潜在治愈性治疗中受益

血运重建手术或血管成形术。

畸形患者可能需要手术矫正（例如，佩罗尼氏病和先天性弯曲）。

患有复杂精神或性心理障碍的患者。

患有复杂内分泌紊乱的患者。

根据患者或其伴侣的要求，可以进行特定的检查。

医学法律原因（例如，植入假体以记录终末期ED和性虐待）。

表 13：ED 的特定诊断测试

*功能障碍的特定诊断测试

夜间肿胀和僵硬 （NTPR） 使用瑞吉斯坎®

血管检查

- 海绵体内血管活性药物注射液

-动态双相超声检查

-动态输注海绵体学和海绵体造影

-内动脉造影

专业内分泌学研究

专业心理诊断评估

ED的诊断评估建议

*功能障碍的治疗

患者教育：咨询、转诊

教育干预通常是性抱怨的第一种方法，包括以患者可以理解的方式告知患者个人性反应中涉及的心理和生理过程。第一级方法已被证明有利于ED患者性满意度[466]。因此，与患者的咨询应包括对患者及其性伴侣的期望和需求的讨论。还应回顾患者和伴侣对ED的理解以及诊断性检查结果，并为治疗选择提供理由[467]。患者和伴侣教育是急诊室管理的重要组成部分[467，468]，可以防止误导性信息，这些信息可能是支撑急诊室功能失调的心理过程的核心。

治疗方案

基于现有证据和小组的共识，提出了一种用于治疗ED的新型综合治疗和决策算法（图6），该算法考虑了每种疗法的侵入性水平及其疗效。这种新开发的治疗算法在指南小组中被广泛讨论，作为传统三级概念的替代方案，以根据不同治疗方案的侵入性，耐受性和有效性以及患者的期望，更好地为个体患者量身定制个性化治疗。在这种情况下，应就所有可用的治疗方式向患者提供充分的咨询。

*功能障碍可能与可改变或可逆的危险因素有关，包括生活方式或药物相关因素[377]。这些因素可以在使用特定疗法之前或与使用特定疗法同时进行修改。同样，ED可能与伴随和潜在疾病（例如，内分泌紊乱和代谢紊乱，如糖尿病，以及一些心血管问题，如高血压）有关，作为任何ED治疗的第一步，应始终得到良好控制[469]。对于患有特定合并症CV或代谢紊乱（例如糖尿病或高血压）的男性，改变生活方式可能获得的主要潜在临床益处[377，470]。

通常，使用当前的治疗方案可以成功治疗ED，但不能治愈。唯一的例外是心因性ED、年轻患者的创伤后动脉源性ED和激素原因（例如性腺功能减退症）[53，432]，这些原因可能通过特定治疗治愈。大多数患有ED的男性没有接受病因特异性治疗方案的治疗。这导致量身定制的治疗策略，取决于侵入性、疗效、安全性和成本以及患者偏好[467]。有趣的是，最近的一项系统评价显示，所有可用的治疗方案的停药率一致（PDE5Is为4.4-76%）;海绵体内注射18.6-79.9%;尿道栓剂32-69.2%;假体为30%）。男性对ED治疗、治疗无效性、不良反应、男性亲密关系质量和治疗费用的信念是治疗实际使用的最普遍障碍[471]。

图6：*功能障碍

的管理算法ED =*功能障碍;PDE5Is = 磷酸二酯酶5型抑制剂;LI-SWT = 低强度冲击波治疗。

口服药物治疗

EMA已批准4种有效的选择性PDE5Is用于治疗ED[472]。磷酸二酯酶5型催化海绵组织中第二信使环鸟苷单磷酸（cGMP）的水解;cGMP参与海绵状平滑肌的细胞内信号通路。cGMP的积累在细胞内水平上启动了一连串事件，通过降低细胞质Ca来诱导血管收缩张力的丧失2 .一氧化氮（NO）在促进cGMP的形成和其他导致体内平滑肌松弛和阴茎*的途径中具有重要作用[469，473]。这与动脉血流量增加有关，最终导致腱下静脉丛受压，随后*[474]。由于它们不是*的启动者，PDE5Is需要性刺激来促进*。疗效被定义为*，具有强直性，足以令人满意的[469]。

西地那非

西地那非于1998年推出，是市场上第一款PDE5I[475]。它以25，50和100mg的剂量施用。推荐的起始剂量为50mg，应根据患者的反应和不良反应进行调整[475]。西地那非给药后30-60分钟有效[475]。由于吸收延迟，在沉重的脂肪餐后，其功效降低。疗效可维持长达12小时[476]。西地那非的药代动力学特征如表14所示。不良事件（表15）通常为轻度且自限性[477，478]。一项剂量反应研究显示，在服用25、50和100mg西地那非的普通ED人群中，*改善率分别为56%、77%和84%，而服用安慰剂的男性为25%[479]。西地那非显著提高了IIEF、性接触概况问题2（SEP2）、SEP问题3（SEP3）和一般评估问卷（GAQ）的患者评分和治疗满意度。西地那非在几乎所有ED亚组中的疗效已经成功确立，无论年龄大小[480]。最近，已经开发出一种剂量为50mg的柠檬酸西地那非的口服崩解片（ODT），主要用于吞咽固体剂型困难的患者。

他达拉非

他达拉非于2003年2月获准用于治疗ED，给药后30分钟起生效，约2小时后达到疗效高峰[481]。疗效可维持长达36小时[481]，且不受食物影响[482]。通常，他达拉非以10和20mg的按需剂量或5mg的日剂量施用。推荐的按需起始剂量为10mg，应根据患者的反应和不良反应进行调整[481，483]。他达拉非的药代动力学数据如表14所示。不良反应（表15）性质一般为轻微，连续使用可自限。在上市前研究中，在一项剂量反应研究中治疗12周后，分别有67%和81%的ED男性服用10mg和20mg他达拉非，而安慰剂对照组的男性为35%[481]。他达拉非显著改善了患者IIEF、SEP2、SEP3和GAQ评分以及治疗满意度[481]。

上市后研究证实了他达拉非的疗效[472，484]，并且在几乎所有ED患者亚组中均得到证实，包括难以治疗的亚组（例如糖尿病）[485]。

他达拉非在短期内对ED患者的射精和性高潮功能也有净临床获益[486]。

每日5mg他达拉非也被批准并批准为BPH相关LUTS男性的单药治疗，因为它能够显著改善泌尿系统症状[487]。因此，对于也主诉伴随LUTS并希望从单一治疗中受益的ED患者，可以考虑使用该药物[488]。数据证实，40%的>45岁男性是ED和LUTS/BPH的联合应答者，接受他达拉非5mg治疗，12周后症状改善[489]。迄今为止，每日使用他达拉非5mg作为ED和LUTS联合疗法的主要限制是由于在治疗12个月后没有关于疗效和耐受性的数据。

伐地那非

伐地那非于2003年3月上市，给药后30分钟起生效[490]，3例患者中有1例在摄入后15分钟内*[491]。它的效果被沉重的脂肪餐所降低。5，10和20mg的剂量已被批准用于ED的按需治疗。推荐的起始剂量为10mg，应根据患者的反应和不良反应进行调整[492]。伐地那非的药代动力学数据如表14所示。不良事件（表15）通常为轻度，持续使用可自限[492]。一项剂量应答研究显示，12周后，服用5mg、10mg和20mg伐地那非的ED男性分别有66%、76%和80%的*改善，而服用安慰剂的男性为30%[492，493]。伐地那非显著提高了患者 IIEF、SEP2、SEP3 和 GAQ 的评分以及治疗满意度。

药效已在上市后研究中得到证实[492，493]。伐地那非在几乎所有ED患者亚组中的疗效已经成功建立，包括难以治疗的亚组（例如糖尿病）。已经发布了伐地那非的可乳异刻片（ODT）制剂[493]。与薄膜包衣制剂相比，可乳异粕分散片制剂具有更高的便利性，并且可能是患者的首选。吸收与食物摄入无关，与薄膜包衣片剂相比，它们表现出更好的生物利用度[494]。伐地那非ODT的疗效已在几项随机对照试验中得到证实，似乎与常规制剂没有差异[494-496]。

阿伐那非

阿伐那非是一种高选择性PDE5I，于2013年上市[497]。与其他偏微分方程亚型相比，阿伐那非抑制PDE5的比例较高，理想情况下，该药物可用于ED，同时最大限度地减少不良反应（尽管尚无头对头比较）[498]。50mg、100mg和200mg的剂量已被批准用于ED的按需治疗[497]。推荐的起始剂量为100mg，在性活动前15-30分钟根据需要服用，剂量可根据疗效和耐受性进行调整[497，499，500]。在一般ED人群中，50、100和200mg组的平均尝试率分别为约47%、58%和59%，而安慰剂组的平均比例约为28%[497，499]。治疗后15分钟内进行的性尝试数据显示，在用阿凡那非50，100和200mg治疗的病例中，分别有64%，67%和71%的尝试成功。没有必要根据肾功能、肝功能、年龄或性别进行调整[499]。阿伐那非的药代动力学数据如表14[497，499]所示。不良反应通常为轻度（表15）[497，499]。来自现有研究的成对荟萃分析数据表明，阿凡那非显著改善了患者IIEF、SEP2、SEP3和GAQ的评分，具有明显的剂量-反应关系[497，501]。与空腹状态给药相比，随餐给药可延迟效果的开始，但阿伐那非可随餐或不随餐服用[502]。阿伐那非在许多ED患者组中的疗效已经成功建立，包括难以治疗的亚组（例如糖尿病）。在给药方面，在<15分钟时，36.4%（77次中有28次）的性尝试（SEP3）成功，而安慰剂后为4.5%（44次中有2次）（P<0.01）[503]。最近的meta分析证实，阿凡那非与西地那非、伐地那非和他达拉非的疗效相当[502]。

不同偏微分五目标之间的选择或偏好

迄今为止，没有来自双盲或三盲多中心研究的数据，这些研究比较了最广泛可用的PDE5Is（即西地那非、他达拉非、伐地那非和阿伐那非）的疗效和/或患者偏好。药物的选择取决于的频率（偶尔使用或定期治疗，每周3-4次）和患者的个人经历。患者需要知道药物是短效还是长效，其可能的缺点以及如何使用它。两项不同的网络meta分析表明，优先考虑高疗效的ED患者必须使用西地那非50mg，而优化耐受性的ED患者最初应使用他达拉非10mg，如果治疗不充分，则改用乌地那非100mg（然而，U地那非100mg未获EMA或美国食品药品监督管理局批准，在欧洲不可用）[484，另一项临床试验的结果显示，他达拉非5mg，每日1次，可改善对按需PDE5I治疗有部分反应的男性的*功能[505]。

连续使用聚二乙烯醚五耗氧体

从病理生理学的角度来看，动物研究表明，长期使用PDE5Is可显著改善或预防由年龄、糖尿病或手术损伤引起的海绵体内结构改变[506-510]。人类中没有数据。在人类中，RCT显示，与安慰剂相比，每日他达拉非的血流介导扩张对内皮功能障碍没有临床有益影响[511]。

从临床角度来看，2007年，他达拉非2.5和5mg /天被EMA批准用于治疗ED。根据EMA的说法，根据患者的选择和医生的判断，每日一次的他达拉非2.5或5mg方案可能被认为是合适的。在这些患者中，推荐剂量为5mg，每天服用一次，大约在同一时间。总体而言，他达拉非，每日一次，5毫克，为那些喜欢自发而不是预定性活动或预期频繁性活动的夫妇提供了按需他达拉非的替代品，其优点是剂量和性活动不再需要联系。总体而言，对于主诉不同严重程度的ED的男性，他达拉非5mg治疗每日1次，耐受性良好且有效[512]。

一项综合分析显示，无论ED人群的类型如何，连续（每日一次）他达拉非治疗与按需治疗方案之间均无临床显著差异[511]。应定期重新评估连续使用每日方案的适当性[512，513]。

表14：目前EMA批准用于治疗ED的四种PDE5的关键药代动力学数据摘要*

*禁食状态，推荐剂量较高。数据改编自EMA关于产品特性的声明。

C最大值=最大浓度;Tmax = 达到最大血浆浓度的时间;T1 / 2 = 血浆消除半场;AUC = 曲线下面积或血清浓度时间曲线。

表15：目前EMA批准用于治疗ED的四种PDE5Is的常见不良事件*

* 改编自EMA关于产品特性的声明。

聚二乙烯醚二苯醚的安全问题

（一） 心血管安全

四种PDE5Is的临床试验结果以及西地那非，他达拉非和伐地那非的上市后数据表明，作为随机对照试验或开放标签研究的一部分，或与年龄匹配的男性人群的预期发生率相比，接受PDE5Is的患者心肌梗死率没有增加。对于稳定型心绞痛男性，PDE5Is均未对总运动时间或缺血时间产生不利影响[472，514]。长期或按需使用具有良好的耐受性，具有相似的安全性。所有PDE5Is在CVD患者或CV高风险患者中的处方应基于第3届普林斯顿共识小组的建议[440]。

（二）伴随使用有机硝酸盐的禁忌症

PDE5Is的绝对禁忌症是使用任何形式的有机硝酸盐（例如，硝酸甘油，异山梨醇单硝酸盐和硝酸异山梨酯）或NO供体（例如，用于治疗心绞痛的其他硝酸盐制剂，以及亚硝酸戊酯或硝酸戊酯，例如用于娱乐的“poppers”）。它们导致cGMP积累和不可预测的血压下降和低血压症状。有机硝酸盐和PDE5Is之间相互作用的持续时间取决于所使用的PDE5I和硝酸盐。如果服用PDE5I且患者出现胸痛，如果使用西地那非（可能还有伐地那非）（半衰期，4小时），则必须停用硝酸甘油至少24小时，如果使用他达拉非（半衰期，17.5小时），则必须停用硝酸甘油至少48小时，如果使用阿伐那非（半衰期，6-17小时）[515-518]。

（三） 使用抗高血压药物时要小心

PDE5Is与抗高血压药物（例如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙阻滞剂、β阻滞剂和利尿剂）共同给药可能导致血压增加性小幅下降，通常为轻微[440]。一般而言，PDE5I的不良事件特征不会因抗高血压药物而恶化，即使患者正在服用几种抗高血压药物[519]。

（四）与尼可兰迪尔的互动

动物体外研究表明，尼可地尔钾通道开放剂可通过增加循环GMP水平来增强异丙肾上腺素在分离的大鼠主动脉中诱导的血管舒张作用[520]。这可能是由于尼可地尔的一氧化氮捐赠特性。因此，同时使用尼可地尔和PDE5Is也是禁忌的。

α-拦截器交互

他达拉非5mg是目前唯一用于治疗ED和LUTS的许可药物，1级证据证实其在缓解泌尿系统症状和改善*功能方面总体疗效良好[488]。因此，对于患有与ED相关的轻度至中度LUTS的患者，应考虑单独或与α-受体阻滞剂联合使用这种治疗。在这方面，鉴于两种药物都是具有潜在低血压风险的血管扩张剂，因此从历史上看，α受体阻滞剂和PDE5I（任何）的组合一直谨慎，因为担心可能对血压产生累积影响，基于一些研究报告了联合治疗耐受性的证据[476，491，521]。然而，最近的一项meta分析得出结论，联合α阻滞剂[非尿疗选择性（例如特拉唑嗪和多沙唑嗪）和尿路选择性（例如，阿夫唑嗪、坦索罗辛和西洛多辛）和PDE5Is可能引起血流动力学参数改变，但不会增加低血压导致的不良事件发生率[520]。因此，目前对同时使用α阻滞剂和PDE5I没有限制，优先使用uro选择性药物，以进一步降低头晕或其他不良事件的风险，从而包括低血压。

剂量调整

抑制CYP34A通路的药物抑制PDE5Is的代谢分解，从而增加PDE5Is的血液水平（例如，酮康唑，利托那韦，阿扎那韦，克拉霉素，茚地那韦，伊曲康唑，奈法唑酮，奈非那韦，沙奎那韦和泰利索霉素）。因此，需要较低剂量的PDE5Is。然而，其他药物，如利福平、苯巴比妥、苯妥英和卡马西平，可能诱导CYP3A4并增强PDE5Is的分解，因此需要更高剂量的PDE5Is。严重的肾脏或肝脏功能障碍可能需要剂量调整或警告。

对偏二二醇五价醚无反应者的管理

患者对PDE5I无反应的两个主要原因是不正确的药物使用或缺乏疗效。数据表明，一项充分的试验涉及至少6次使用特定药物的尝试[522]。无应答者的治疗取决于确定潜在病因[523]。

检查药物是否已正确处方和正确使用。患者未能正确使用药物的主要原因是医生的咨询不足。不正确使用毒品的最常见原因是：（一） 未使用充分的性刺激;ii） 未能使用足够剂量;并且，iii）未能在服用药物和尝试之间等待足够的时间。

Check that the patient has been using a licensed medication. There is a large counterfeit market in PDE5Is. The amount of active drug in these medications varies enormously and it is important to check how and from which source the patient has obtained his medication.

PDE5I作用取决于阴茎*组织中副交感神经末梢释放NO。NO释放的通常刺激是性刺激，如果没有充分的性刺激（和NO释放），药物是无效的。此外，由于周围神经病变，糖尿病患者发生的NO产生减少，被认为是这类患者中PDE5Is失败率较高的原因。口服PDE5Is需要不同的时间才能达到最大血浆浓度（Cmax）[476，478，494，501，524-526]。虽然药理活性是在低于最大血浆浓度的血浆水平下实现的，但在口服摄入药物后将有一段时间药物无效。尽管所有四种药物在一些患者中在口服摄入后15-30分钟内都有起效[478，494，524-526]，但大多数患者在服药之间需要更长的延迟[492，501，527，528]。西地那非和伐地那非的吸收都可能因脂肪含量过重的膳食而延迟[529]。他达拉非的吸收受影响较小，食物对其生物利用度的影响可以忽略不计[524]。当阿凡那非与高脂肪餐一起服用时，吸收速率降低，Tmax的平均延迟为1.25小时，Cmax的平均降低为39%（200mg）。对暴露程度（曲线下的区域）没有影响。阿伐那非Cmax的微小变化被认为具有最小的临床意义[497，498，501]。

服用药物后，在尝试之前，可能会等待太长时间。西地那非和伐地那非的半衰期约为4小时，表明正常疗效窗口为药物摄入后6-8小时，尽管在此时间段后的反应是可识别的。阿伐那非的半衰期为6-17小时。他达拉非的半衰期较长，约为17.5小时，因此在〜36小时时疗效窗口更长。来自非对照研究的数据表明，患者教育有助于挽救PDE5I的明显无反应者[523，530-533]。在强调剂量、时机和性刺激对患者的重要性后，在重新给予相关PDE5I后，*功能可以有效恢复[523，530，531]。

一项系统评价探讨了遗传多态性（尤其是编码内皮一氧化氮合酶的多态性）与PDE5Is响应的变异性之间的关联[534]。最近的类似数据表明，对西地那非治疗的反应也取决于PDE5A基因的多态性，PDE5A基因编码阴茎中的主要cGMP催化酶，调节cGMP清除率，并且是西地那非的主要靶标[535-537]。

正确使用PDE5Is的患者的临床策略

总体而言，治疗目标应个体化，以恢复患者和/或夫妇的性满意度，并根据患者表达的需求和愿望改善QoL[538]。在这种情况下，数据表明，近一半的患者在1年内放弃了第一代PDE5Is，没有单一的特定因素在辍学率中起主要作用[539]。

非对照试验表明，对PDE5Is无反应的性腺功能减退患者在开始睾酮治疗后可能会改善其对PDE5Is的反应[53，469，540]。因此，在现实生活中，大多数ED患者将首先开具PDE5I，这通常是有效的;然而，如果存在提示睾酮缺乏的诊断标准，则即使ED患者，睾酮治疗也可能更合适[5，53]。

如前所述，改变其他危险因素也可能是有益的。有限的数据表明，一些患者对一种PDE5I的反应可能比对另一种PDE5I的反应更好[541]，尽管这些差异可能由药物药代动力学的变化来解释，但它们确实提出了这样一种可能性，即尽管作用方式相同，但切换到不同的PDE5I可能会有所帮助。然而，需要强调的是，少数随机研究显示，经典型ED患者和特殊人群（如糖尿病患者）不同药物和摄入模式的临床结局存在差异[543]。

对于难治性、复杂或难以治疗的 ED 患者，应考虑将联合治疗作为一线治疗。尽管现有数据仍然有限，但PDE5I与抗氧化剂、冲击波疗法或真空*装置（VED）联合使用可改善疗效结局，且不良事件无显著增加[544]。同样，每日使用他达拉非与短效PDE5I（如西地那非）的相关性可改善结局，且不良反应无显著增加[545]。

外用/尿道内前列地尔

血管活性剂前列地尔可以用两种不同的制剂在尿道内给药。第一种给药方法是局部给药，使用含有渗透增强剂的乳膏，以促进前列地尔（200和300μg）通过尿道口的吸收[546，547]。临床数据仍然有限。与安慰剂相比，在广泛的轻度至重度ED患者中，IIEF-EF域评分、SEP2和SEP3均有显著改善[548]。不良反应包括红斑、灼热和疼痛，通常在使用后 2 小时内消退。全身性不良反应罕见。在一些欧洲国家/地区，可以使用剂量为300μg的外用前列地尔（VITAROS™）。最近，一项随机交叉临床试验显示，与标准给药途径相比，尿道口内直接给药可以提高患者的疗效和信心，而不会增加不良反应[549]。

第二种递送方法是在尿道内将特定制剂的前列地尔（125-1000μg）插入药用沉淀（MUSE™）中[229]。在30-65.9%的患者中实现了足以进行的*。在临床实践中，建议尿道内前列地尔以500μg的剂量开始，因为它比250μg剂量具有更高的功效，不良事件的差异最小。如果临床反应不理想，剂量可增加至1000 μg[550-552]。在阴茎根部应用收缩环可能会提高疗效[551，552]。

总体而言，最常见的不良事件是局部疼痛（29-41%）和头晕，可能出现低血压（1.9-14%）。纤维化和异常*罕见（< 1%）。尿道出血（5%）和尿路感染（0.2%）是与给药方式相关的不良事件。疗效显著低于海绵体内药物治疗[553]，长期治疗依从性约为30%。尿道内药物治疗为喜欢侵入性较小但疗效较差的患者提供了海绵体内注射的替代方法。

冲击波疗法

在过去十年中，LI-SWT越来越多地被提议作为血管源性ED的治疗方法，这是目前市场上唯一可能提供治愈的治疗方法，这是大多数ED患者最理想的结果[448，554-561]。

总体而言，几项单臂试验表明LI-SWT对患者报告的*功能有益，但来自前瞻性随机试验的数据相互矛盾，许多问题仍有待回答，特别是因为冲击波发生器（即电液，电磁，压电和电动气动）之间的异质性;传递的冲击波类型（即聚焦、线性、半聚焦和非聚焦）;设置参数（例如，能量通量密度和每次治疗的脉冲数）和治疗方案（即治疗持续时间、每周治疗次数、传递的冲击波脉冲总数和应用部位）[562，563]。在最近一项试图评估最佳治疗参数的试验中，尽管0.10 mJ/mm2的性能似乎略好于低能量，但各种能量通量密度水平之间没有观察到显着差异[564]。大多数研究表明，在轻度血管源性ED患者中，LI-SWT可以显著增加IIEF和EHS，尽管这种改善似乎不大，且报告满意改善的患者率在40-80%之间[448，562]。很少有研究显示LI-SWT后血流动力学参数有所改善，但这种改善的临床意义尚不清楚[562，565]。同样，数据表明，即使在PDE5Is无应答者[559，566，567]或反应不充分[568]的重度ED患者中，LI-SWT也可以改善*质量，从而减少对更具侵入性治疗的迫切需求。从治疗完成后1-3个月开始，治疗效果似乎在临床上是显而易见的，随后随着时间的推移，在*功能方面获得的益处逐渐减少，尽管在治疗后5年内仍可检测到一些效果[562，564，569]。最近，2项小型随机试验也对LI-SWT在根治性前列腺切除术后康复的影响进行了测试，结果显示，与传统PDE5is相比，LI-SWT仅具有适度的优势[570，571]。

总体而言，更大的前瞻性随机对照试验和更长期的随访数据对于临床医生在ED中的应用和有效性更有信心是必要的。在定义可带来更大临床益处的治疗方案时，还需要进一步明确[572，573]。

总体而言，根据现有数据和新的治疗决策算法，LI-SWT可以提供给血管生成型ED患者，尽管他们在治疗前应得到充分的咨询。

社会心理干预、治疗

建议采取社会心理干预，包括不同方式（例如，性技能培训、婚姻治疗、性心理教育）[466]，以及认知和行为治疗（CBT -团体或夫妻形式）[460]。认知和行为疗法旨在改变影响ED的功能失调的认知和行为模式，并增加疾病过程中的调整。它的一些技术包括识别*困难之前的触发因素，功能失调思维方式的认知*，学习旨在处理*困难和情绪症状的应对技巧，提高与伴侣的沟通技巧，以及预防复发。CBT方法联合ED药物治疗已获得经验支持，被认为是最佳手术[574]。此外，有初步证据支持基于正念的治疗对ED和相关结局（如性满意度）的作用[575]。

荷尔蒙治疗

在管理有某些激素异常或内分泌疾病的患者时，应寻求内分泌学家的建议[432]。睾酮缺乏症要么是原发性睾丸衰竭的结果，要么是继发于垂体/下丘脑病因（例如，功能性垂体肿瘤导致高催乳素血症）[432，576]。当临床指征[577]时，对于睾酮水平低或低的正常男性，以及伴随、*功能和和整体性生活引起的不满问题的男性，可以考虑睾酮治疗（肌内注射、透皮或口服）。

真空安装设备

真空*装置（VED）提供海绵体的被动肿胀，以及放置在阴茎底部的收缩环，以将血液保留在阴茎内。已发表的数据报告称，无论ED病因如何，就满意度而言，*的疗效高达90%，满意度在27%-94%之间[578，579]。大多数停止使用VED的男性在3个月内停止使用。2年后，VEDs的长期使用率降至50-64%[580]。最常见的不良事件包括疼痛、无法射精、瘀点、瘀伤和麻木[579]。如果患者在 30 分钟内切除收缩环，可以避免严重不良事件（皮肤坏死）。真空*装置禁用于出血性疾病或接受抗凝治疗的患者[581，582]。对于不频繁且合并症且需要对ED进行无创、无药物治疗的知情的老年患者，真空*装置可能是首选的治疗方法[578，579，583]。

海绵体内注射治疗

海绵体内给予血管活性药物是ED的首例药物治疗[533，584]。根据侵入性，耐受性，有效性和患者的期望（图6），可以为患者提供海绵体内注射。成功率很高（85%）[553，585]。

5.6.2.7.1. 前列地尔

前列地尔（™ Edex/Viridal™）是第一种也是唯一一种被批准用于海绵体内治疗ED的药物[533，586]。海绵体内前列地尔作为单药治疗最有效，剂量为5-40μg（在一些欧洲国家可能提供40μg）。*在5-15分钟后出现，并根据注射剂量持续，但在患者之间具有显着的异质性。患者需要一个办公室培训计划来学习注射技术。在手法灵巧度有限的男性中，该技术可以教给他们的伴侣。使用避免针头视图的自动笔可能有助于解决对穿刺的恐惧并简化技术。

在一般ED人群以及患者亚组（例如，患有糖尿病或CVD的男性）中，海绵体内前列地尔的疗效率为>70%，据报道，注射后患者的满意度为87-93.5%，伴侣的满意度为86-90.3%[533，584]。海绵体内前列地尔的并发症包括疼痛（50%的患者仅在总注射量的11%后才报告疼痛）、过度延长的不良*（5%）、异常*（1%）和纤维化（2%）[533，584，587]。长期使用后疼痛通常是自限性的，加用碳酸氢钠或局部麻醉可缓解[533，584，588]。海绵体纤维化（由小血肿引起）通常在暂时停止注射计划后的几个月内清除。然而，神经性纤维化提示佩罗尼氏病早发，可能提示无限期停止海绵体内注射。全身性不良反应不常见。最常见的是轻度低血压，特别是当使用较高剂量时。禁忌证包括对前列地尔过敏史的男性、有异常*风险的男性和有出血性疾病的男性。尽管有这些有利的数据，但据报告，海绵体内药物治疗的辍学率为41-68%[533，584，589，590]，大多数辍学发生在前2-3个月内。一项比较研究显示，与整体药物组合（37.6%）相比，前列地尔单药治疗的停药率最低（27.5%），治疗最初几个月后的流失率为每年10%[591]。停药的原因包括渴望永久性的治疗模式（29%），缺乏合适的伴侣（26%），反应不佳（23%）（特别是在早期辍学患者中），害怕针头（23%），害怕并发症（22%）和缺乏自发性（21%）。在办公室培训阶段对患者进行仔细的咨询以及密切随访对于解决患者退出海绵体内注射计划的问题非常重要[592-594]。

联合疗法

表16详细说明了可用的海绵体内注射疗法（化合物和特征）。联合疗法使患者能够利用所用药物的不同作用模式，并通过使用每种药物的较低剂量来减轻不良反应。

• 罂粟碱（20-80毫克）是第一种用于海绵体内注射的口服药物。它最常用于联合治疗，因为它作为单一疗法的不良反应发生率很高。罂粟碱目前尚未获得治疗ED的许可。

• 酚妥拉明已被用于联合治疗以增加疗效。作为单药治疗，它会产生较差的*反应。

• 文献中很少的数据支持使用其他药物，例如血管活性肠肽（VIP）、NO供体（林西多明）、毛喉素、钾通道开放剂、莫西索甘油酯或降钙素基因相关肽，通常与主要药物联合使用[595，596]。大多数联合用药未标准化，一些药物在世界范围内的可用性有限。

• 比米克斯：罂粟碱（7.5-45mg）加酚妥拉明（0.25-1.5mg）（也称为Bimix）和罂粟碱（8-16mg）加酚妥拉明（0.2-0.4mg）加前列地尔（10-20μg）（也称为Trimix）已被广泛使用，但疗效率有所提高，尽管它们从未获得ED许可[597，598]。Trimix具有最高的有效率，达到92%;这种联合用药的不良反应与前列地尔单药治疗相似，但由于前列地尔的剂量较低，疼痛的发生率较低。然而，当使用罂粟碱时，纤维化更常见（5-10%）（取决于总剂量）。

• Invicorp™：血管活性肠肽（25μg）加甲磺酸酚妥拉明（1-2mg Invicorp），目前在斯堪的纳维亚获得许可，是两种活性成分的组合，具有互补的作用模式 >。 与现有的海绵体内治疗不同，疼痛发生率低，异常*的风险几乎可以忽略不计[599]。

尽管疗效率高，但5-10%的患者对海绵体内联合注射没有反应。西地那非联合海绵体内注射三联用方案可挽救多达31%的单独三联用药无反应的患者[600]。然而，联合治疗与 33% 的患者不良反应发生率增加有关，包括 20% 患者的头晕。在进行假体植入之前，可以考虑在精心挑选的患者中考虑该策略。

表16：海绵体内注射治疗-化合物和特性

目前有几种潜在的新型ED治疗方式，从创新的血管活性剂和营养因子到干细胞治疗和基因治疗。这些治疗方法中的大多数需要在大规模、盲法、安慰剂对照的随机研究中进一步研究，以获得足够的循证和临床上可靠的推荐等级[601-606]。最近的一项系统评价得出结论，5项已完成的人体临床试验显示，干细胞疗法有望作为ED的恢复性治疗[607]。

其他治疗

富血小板血浆

在过去十年中，对ED再生医学的兴趣显着增加[608]。其中，最近在几项前瞻性和回顾性试验中研究了海绵体内注射富血小板血浆（PRP）[609-615]。富血小板血浆是通过离心患者自体血获得的，随后提取血浆部分，其平均血小板浓度是全血的3-7倍。PRP的再生作用被认为是通过含有多种生长因子的高浓度血小板发挥的，包括VEGF，EGF，IGF-1，PDGF和FGF [616]。这些因素可能是血管生成刺激和干细胞募集的原因[616]。临床前研究显示，海绵状神经损伤和糖尿病大鼠模型均具有神经再生作用并改善了血管形成[617]。在临床环境中，PRP的使用以前已经在骨科，整形外科和皮肤病学领域进行了研究。迄今为止，一项随机安慰剂对照试验[615]、2项前瞻性随机试验[611，612]、2项前瞻性队列[609，614]和2项回顾性研究[610，613]调查了海绵体内注射PRP对ED的影响。].在仅有的一项随机安慰剂对照试验中，60例轻度至中度血管源性ED患者被随机分配接受2次10 mL PRP（n=30）或安慰剂（n=30）注射[615]。在1个月、3个月和6个月的随访中，治疗组报告IIEF-EF评分MCID改善的患者率显着较高，PRP后6个月69%的患者达到最小临床重要差异（MCID），而安慰剂组为27%（p<0.001）。治疗后，IIEF-EF评分在1个月时平均提高2.7分，在治疗后6个月评估时平均提高3.9分。关于安全性，与安慰剂相比，VAS评分平均较高（分别为2.6 vs 2.2，p= 0.008），但未报告出血事件或其他副作用[615]。尽管有这些令人鼓舞的结果，但现有证据仍然不足以提供关于在临床实践中使用PRP治疗ED的建议。事实上，目前的研究受到纳入患者数量少（范围从10-100），缺乏安慰剂比较（除了1个小RCT）以及PRP制备方式的异质性的限制。血小板和生长因子的浓度可能因制备系统而异[618]，并且对于最佳血小板浓度以及将PRP与激活剂（如CaCl2或凝血酶）联合以最大化生长因子释放的需求缺乏共识[617，618]。海绵体内注射 PRP 应仅在临床试验环境中使用。

草药、天然补品

近年来，用于治疗ED的草药和天然补充剂市场呈指数级增长，但几乎没有可靠的科学数据支持其功效和安全性的证据。最近，一项Cochrane评价显示，与安慰剂相比，当使用经过验证的工具进行评估时，人参可能仅对*功能或满意度产生微不足道的影响[619]。此外，数据表明，每日口服L-精氨酸，仅当与PDE5I联合使用时，才能改善性功能[620]。

根治性前列腺切除术后的*功能障碍

RP 后使用促*药物对于实现术后*功能和让患者恢复性活动非常重要。动物研究中也有一些证据表明，这可以避免海绵体纤维化并保持阴茎长度。几项试验表明，接受 ED 药物（任何治疗性或预防性药物）的患者在 RP 后*功能有所改善。与延迟*功能治疗相比，早期*功能治疗会影响效力的自然恢复时间[621]，尽管缺乏支持任何特定方案的数据，这要么是阴茎康复的最佳选择，要么可能导致实现自发的、非药物的辅助* [390,622,623]。在前瞻性研究中，没有证据表明阴茎康复本身会增加男性在保留神经 RP (NSRP) 后自发恢复*功能的机会 [623]。目前可用的治疗设备遵循 ED 的治疗算法，如图 4 所示。 随着 PDE5I 的出现，RP 后 ED 的管理发生了革命性的变化，其有效性、易用性、良好的耐受性、出色的安全性以及对生活质量的积极影响。在这种情况下，必须强调的是，RP 后 ED 患者对 PDE5Is 的反应较差。自上市以来，无论使用何种手术技术，PDE5I 一直被认为是接受 NS 手术患者的一线治疗 [390,400]。一些临床参数已被确定为接受 RP 的男性 PDE5I 结果的潜在预测因子。患者年龄、基线*功能和 NS 技术的质量是保留 RP 后*功能的关键因素 [400,409,624]。 在不同试验中，RP 后西地那非治疗 ED 的反应率在接受 NSRP 的患者中为 35-75%，在接受非 NSRP 的患者中为 0-15% [400,625]。 RP 后早期使用高剂量西地那非与保留海绵体内平滑肌有关 [626]。一项研究表明，与双侧 NSRP 后的安慰剂相比，在手术前完全有效的患者中，每日西地那非也可导致 RP 后自发正常*功能的更大恢复 [627]。相反，最近的一项前瞻性、随机、安慰剂对照研究使用夜间阴茎硬度评分和 IIEF-EF 域评估了夜间枸橼酸西地那非治疗在阴茎康复过程中的效果，结果显示夜间西地那非与- 前列腺切除术后*功能恢复的按需给药[628]。

一项在欧洲和美国的大型多中心试验调查了他达拉非对双侧 NSRP 后 ED 患者的影响。71%接受20mg他达拉非治疗的患者的*功能得到改善，而安慰剂治疗的患者为24%，而20mg他达拉非治疗的成功尝试率为52%，安慰剂治疗的这一比例为26%[629]。此外，一项随机、双盲、双安慰剂试验纳入了来自9个欧洲国家和加拿大的50个中心接受NSRP <的68岁且术前*功能正常的男性，比较了他达拉非每日1次与安慰剂[623]。他达拉非对NSRP后ED男性的药物辅助*功能最有效，数据显示他达拉非每日一次（术后早期提供）在促进术后*功能的恢复和维持长度方面的潜在作用[623]。相反，在停止积极治疗9个月后，无辅助或自发恢复*功能未得到改善[623]。然而，他达拉非每日一次在双盲和开放标签治疗期的术后QoL均有所改善[630]。

同样，一项随机、多中心、前瞻性、安慰剂对照研究也对伐地那非在NSRP后ED患者中进行了检测[631]。双侧NSRP后，使用10和20mg伐地那非分别改善了71%和60%。一项针对同一队列患者的扩展分析显示，与安慰剂相比，伐地那非在满意度、*硬度、性高潮功能和性体验总体满意度方面均获益[632]。一项随机、双盲、双假人、多中心、平行组研究纳入了欧洲、加拿大、南非和美国的87个中心，比较了双侧NSRP后ED患者按需和每晚给药伐地那非的剂量[622]。对于术前*功能域评分>26的患者，伐地那非按需使用时有效[622]。

一项双盲、安慰剂对照、平行组研究纳入了298例双侧NSRP患者，随机分配至100mg或200mg阿伐那非或安慰剂（性活动前30分钟）持续12周，结果显示，与安慰剂相比，SEP2和SEP3以及IIEF*功能域评分的平均变化均有显著增加（P <0.01）[442]。

最近的一项Cochrane评价分析了8项随机对照试验的数据[633]。它表明，与安慰剂或不治疗相比，预定的PDE5I对短期（长达12个月）自我报告的效力可能几乎没有影响。在这项研究中，每日PDE5I对短期和长期*功能几乎没有影响。作者的结论是，与按需使用相比，在RP后使用PDE5I的康复策略不会增加自我报告的效力和*功能。因此，与计划使用相比，每日PDE5Is在短期和长期（>12个月）自我报告的效力方面几乎没有差异。最后，在短期随访时，与预定的尿道内应用前列腺素E1相比，每日PDE5I可能对自我报告的效力几乎没有影响。

从历史上看，RP ED后注射的治疗选择包括海绵体内注射[634]、尿道微栓剂[400，635]、VED[390，400，636，637]和假体植入[400，638，639]。当口服PDE5Is不够有效或不适合术后患者时，有人建议将海绵体内注射和假体分别作为二线和三线治疗[390，640]。一项meta分析显示，早期使用VED对RP后患者具有出色的治疗效果，并且没有严重的不良反应，因此应考虑将其作为治疗替代方案[641]。最近两项网络meta分析的结果显示：i）西地那非100mg常规剂量（每日或每晚一次）是改善RP后*功能恢复率的最佳康复策略，而按需剂量的PDE5Is不应被视为并推荐作为康复策略[642];ii）与单药治疗相比，VED和PDE5is联合治疗具有明显的优势，因此在RP后康复的临床管理中应考虑这种联合方法[643]。

一项系统评价的结果表明，盆底肌肉训练（PFMT）联合生物反馈是药物治疗的一种有希望的替代方法，尽管未来需要动力强劲、设计严格的随机对照试验来得出强有力的结论[644]。

手术管理

创伤后产动脉ED的手术

在盆腔或会阴创伤的年轻患者中，手术血运重建的长期成功率为60-70%[582，645]。狭窄必须通过药物动脉造影来确认。体腔静脉闭塞功能障碍是血运重建的禁忌证，必须通过动态输注海绵体学或海绵体造影排除。

静脉结扎手术

由于长期结果不佳，不再推荐静脉闭塞功能障碍的静脉结扎手术[645]。

假体

对于i）不适合不同的药物治疗或更喜欢确定性治疗的患者，可以考虑手术植入假体;并且ii）对药物治疗无反应（图6）[646]。一项关于植入前症状的病因和持续时间的系统评价显示，大多数接受假体治疗的男性有器质性ED病因，其中血管疾病、糖尿病和既往盆腔手术/创伤是最常见的[647]。在英国，一个前瞻性的假体登记处报告了类似的发现，收集期>3年;ED的三种最常见病因是糖尿病、前列腺手术和佩罗尼氏病[648]。手术干预前ED症状的平均持续时间为3-6年[647]。

目前可用的两类假体植入物包括充气式（两件式和三件式）和半刚性装置（可塑性、机械性和软柔性）[400，638，649-651]。由于获得的*更“自然”，患者可能更喜欢三件式充气装置，尽管没有前瞻性RCT将满意度与两种类型的植入物进行比较。对于被认为存在储液器放置并发症高风险的患者（例如，既往腹部手术），两件式充气假体可能是一种可行的选择。半刚性假体可使阴茎坚硬，可手动置于*或松弛状态，具有植入技术简单、易于患者使用的优点[400，638，649，650]。相反，它们可能具有非自然持续*和隐藏性降低的缺点[650，652]。它们也可能是手动灵活性有限的男性的一种选择。

假体植入术主要有两种手术方法：阴囊和耻骨下[649，650，652，653]。有人建议采用阴囊法，以提供极好的暴露效果。提供近端十字路暴露，避免背神经损伤，并允许直接可视化泵的放置。然而，通过这种方法，储液器要么盲目地放置在耻骨后空间，这可能导致有重大盆腔手术（主要是根治性膀胱切除术）病史的患者的内脏损伤，要么将腹部的单独切口置于直接视力下。最近一项系统评价比较了不同手术方法的满意度和并发症发生率，结果显示两者之间没有具体优势，但建议外科医生具备这两种技术的知识，并能够为复杂病例定制切口策略[654]。翻修手术与较差的结局相关，可能更具挑战性。无论适应症如何，假体植入术在ED治疗选择中满意度最高（患者为92-100%，伴侣为91-95%），并给予适当咨询[400，638，649，655-663]。对于PCa后肿瘤预后良好的患者，同时进行手术治疗ED、植入假体和压力性尿失禁（男性吊带或人工尿道括约肌）是有效和持久的，并且在解决这两个问题方面具有既定的决定性作用[400，638，664-666].结构化的性心理咨询可改善假体植入术后患者及其伴侣的性行为和性健康[667]。

假体植入：并发症

从历史上看，假体植入的两个主要并发症是机械故障和感染。对最常用的三件式假体（例如AMS 700CX/CXR™和Titan Zero度™）进行了多项技术修改，导致随访5年后机械故障率为<5%[638，668，669]。对革兰氏阳性和革兰氏阴性菌进行适当的抗生素预防，在低风险患者和高容量中心，通过初级植入，仔细的手术技术以及适当的抗生素预防将感染率降低至2-3%，尽管高容量中心的定义仍需澄清[670-673]。通过植入抗生素浸渍假体（AMS Inhibizone™）或亲水包被假体（康乐保泰坦™）可进一步降低至1-2%[638，670，674-677]。减少感染的方法包括使用涂层假体并严格遵守手术技术，避免长时间接触伤口和皮肤接触最小化（即无接触技术）。

可能预防假体感染但缺乏明确证据的技术包括：使用术后抗生素延长（>24小时）、用剪刀剃须以及用氯己定醇制备[678，679]。一项安慰剂对照随机试验显示，对术前用莫匹罗星和氯己定定植的鼻部金黄色葡萄球菌患者进行识别和预治疗，可将术后手术部位感染的发生率从4.4%降至0.9%[680]。总体而言，越来越多的证据表明，随着器械的改进和外科专业知识的改善，过去几十年来假体感染的风险已经降低[681]。

高危人群包括正在接受翻修手术的患者、宿主防御受损（免疫抑制、糖尿病或脊髓损伤）的患者或体纤维化患者[638，649，671，682-684]。最近一项大型数据库研究表明，糖尿病是假体感染的一个危险因素，这凸显了最佳患者选择的必要性，但提出了是否通过在手术前优化血糖控制来降低这种风险的问题[685]。不幸的是，尚无RCT确定糖尿病患者植入手术前可接受的糖化血红蛋白的理想和/或正确阈值[686]。最近，一项针对接受康乐保泰坦™植入物的糖尿病男性进行的大型队列、多中心回顾性分析显示，万古霉素 庆大霉素是用于植入物浸渍的最有效的抗生素组合，用于预防术后感染以及随后的植入和翻修[687，688]。

感染需要取出假体和抗生素给药。或者，已经描述了使用冲洗方案立即挽救感染器械并用新假体替换感染器械，>80%的病例中成功挽救了[671，683，689，690]。在这种情况下，不能给出关于在植入后如何进行绝对的建议，并且必须在与患者充分协商后专注于挽救治疗的利弊。大多数修订继发于机械失效和联合侵蚀或感染[676，678]。93%的病例成功进行了修订，提供了功能性假体[671，676，689，691，692]。

除感染和机械衰竭外，1%-6%的病例在手术后可发生累及远端体、尿道、或其他结构的糜烂[693]。同样，据报道，约1.5%的患者出现缺血和坏死[693，694]。这些严重并发症的危险因素在有严重血管损伤的患者中较高，例如糖尿病患者，或同时接受过延长手术的患者。因此，在植入时进行双重手术应受到限制，以减轻严重并发症的风险。

关于假体植入的结论

假体是一种有效的解决方案，通常适用于对更保守的治疗无反应的患者。有足够证据推荐对微创治疗无反应的患者使用这种方法，因为其疗效、安全性和满意度高[695]。目前也没有头对头研究比较不同制造商的植入物，证明一种植入物类型优于另一种植入物类型[696]。

表17：市场上可用的假体模型

ED的治疗建议

随访

随访对于评估所提供治疗的有效性和安全性非常重要。评估患者满意度也至关重要，因为ED的成功治疗超出了疗效和安全性。医生必须意识到，没有一种治疗方法适合所有患者或所有情况，如上一节所述。