伤寒论偶感——不是桂枝汤误用桂枝汤后变证
桂枝汤应用似乎比麻黄汤和缓，但是其实桂枝汤仲景给了很多限制，同时也给出象桂枝汤证却不是桂枝汤证的现象。28条就不是个桂枝汤证，需要健脾利水，是水饮内停的征象。29条是阴阳两虚兼外感的病症，这类病症滋阴补阳祛邪，而不是单纯祛邪，导致阴阳俱伤，应该先补阳后滋阴。
28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
桂枝去桂枝加茯苓白术汤方
芍药三两 甘草二两(炙) 生姜(切) 白术 茯苓各三两 大枣十二枚(擘)
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓白术。
本证刚开始用了桂枝汤是因为有头项强痛、翕翕发热，或者用下法，是因为看到了心下满微痛、小便不利者，但是症状不解除，所以同时具有发热身痛心下满微痛，小便不利的，应当用桂枝去桂加茯苓白术汤主之。健脾利水为主，同时由于误用桂枝汤发汗或者下法伤了阴液所以用芍药养阴。
29．伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
甘草干姜汤方
甘草四两(炙) 干姜二两
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
芍药甘草汤方
白芍药 甘草(炙)各四两
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
调胃承气汤方
大黄四两(去皮，清酒洗) 甘草二两(炙) 芒硝(半升)
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
四逆汤方
甘草二两(炙) 干姜一两半 附子一枚(生用，去皮，破八片)
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
30．问曰∶证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语。师曰∶言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰∶寸口脉浮而大；浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。
29，30条都是讲象桂枝汤其实不是桂枝汤，但是用桂枝汤治疗后的变证，象桂枝汤是指伤寒脉浮、自汗出、微恶寒、不是桂枝汤证的是小便数、心烦、脚挛急，这里脉浮不是浮缓也不是浮洪，也不是浮紧，而是浮大，但是这个浮是中风，大是虚，也就是类似于芤脉，浮脉类的脉象，有浮、洪、濡、散、芤、革六脉。因其脉位浅，浮取即得。其中洪、芤、革可以算是浮大，但是仲景强调了大为虚，所以只能是芤、革脉，属于阴血不足。所以会脚心烦、挛急，而小便数、微恶寒是因为阳虚，误用桂枝汤后，发汗过多伤阴亡阳，应当先补阳用甘草干姜，四逆汤。后补阴用芍药甘草汤，如果胃气不和用调胃承气汤去阳明之火。在整个病理过程中，很可能阳明实火一直在，所以有汗出，心烦，发热。这个证很像妇人产褥期，既发热又怕冷，气血两虚。
