家庭困难申请表健康状况怎么填,家庭困难申请表填写

首页 > 经验 > 作者:YD1662023-06-04 08:03:19

家庭经济困难学生认定申请表

学校:______________

年级:__ ___

班级:______________

学(籍)号:____________________

学生 基本 情况

姓名

性别

民族

出生年月

身份 证号

户籍性质

□城镇 □农村

家庭 基本 情况

家庭 情况

家庭人口数

家庭成员在学人数

户籍 地址

省(自治区) 市 (市、区) 镇(街道) (门牌号)

邮政 编码

联系人

联系电话

家庭 成员 情况 直系 亲属

姓名

与学生关系

年龄

工作(学习)单位

联系电话

从业情况

文化程度

年收入(元)

健康状况

特殊 群体 类型

1.建档立卡贫困家庭学生 □是 □否 2.最低生活保障家庭学生 □是 □否 3.特困供养学生□是 □否 4.孤弃学生□是 □否 5.烈士子女□是 □否 6.家庭经济残疾学生□是 □否 7.残疾人子女 □是 □否 8.困难职工家庭子女□是 □否 9.其他家庭经济困难情况□是 □否

影响 家庭 经济 状况 有关 信息

家庭人均年收入▁▁▁▁元。 家庭遭受自然灾害情况:▁▁▁▁▁▁▁。家庭遭受突发意外事件:▁▁▁▁▁▁▁▁。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。 家庭成员失业情况:▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。家庭欠债情况:▁▁▁▁▁▁▁▁▁。 其他情况:▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。

个 人 承 诺 及 认 证


本人保证所填信息真实,并同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询、核对。


手写签名:

2021年 月 日


本人是▁▁▁▁▁同学的(□父亲□母亲□监护人),该同学所填信息真实,同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询,核对。

学生家长或监护人手写签名:

2021年 月 日


学生就读学校认定小组意见:




负责人签字:
单位名称:(加盖公章)
2021年 月 日

备注:此表适用于学前、小学、初中、普通高中、中等职业教育

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