家庭经济困难学生认定申请表 | ||||||||||
学校:______________ | 年级:__ ___ | 班级:______________ | 学(籍)号:____________________ | |||||||
学生 基本 情况 | 姓名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | ||||||
身份 证号 | 户籍性质 | □城镇 □农村 | ||||||||
家庭 基本 情况 | 家庭 情况 | 家庭人口数 | 家庭成员在学人数 | |||||||
户籍 地址 | 省(自治区) 市 (市、区) 镇(街道) (门牌号) | |||||||||
邮政 编码 | 联系人 | 联系电话 | ||||||||
家庭 成员 情况 直系 亲属 | 姓名 | 与学生关系 | 年龄 | 工作(学习)单位 | 联系电话 | 从业情况 | 文化程度 | 年收入(元) | 健康状况 | |
特殊 群体 类型 | 1.建档立卡贫困家庭学生 □是 □否 2.最低生活保障家庭学生 □是 □否 3.特困供养学生□是 □否 4.孤弃学生□是 □否 5.烈士子女□是 □否 6.家庭经济残疾学生□是 □否 7.残疾人子女 □是 □否 8.困难职工家庭子女□是 □否 9.其他家庭经济困难情况□是 □否 | |||||||||
影响 家庭 经济 状况 有关 信息 | 家庭人均年收入▁▁▁▁元。 家庭遭受自然灾害情况:▁▁▁▁▁▁▁。家庭遭受突发意外事件:▁▁▁▁▁▁▁▁。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。 家庭成员失业情况:▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。家庭欠债情况:▁▁▁▁▁▁▁▁▁。 其他情况:▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。 | |||||||||
个 人 承 诺 及 认 证 |
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备注:此表适用于学前、小学、初中、普通高中、中等职业教育 |