A320成功起飞后，两架飞机交错时的最小垂直距离仅为19米，翼尖距只有险之又险的13米（比一只机翼还短）。
A330机组在操控飞机滑往航站楼时，没有事先进行充分观察，并且违规关闭了应答机，使得危险信号未能传达！
负责带飞的左副驾驶不熟悉东航的穿越跑道相关程序，事先未进行交叉检查，没有互相证实。
万幸的是，A320当值机长何超没有死板地听从塔台发出的原地等待命令，而是凭借丰富的经验和敏捷的临场反应作出了正确的抢险操作，使得飞机加速穿越，避免了两机相撞。
让人惊讶的是，按照相关规定，塔台管制员必须实施双岗制，一名管制员在发出指令的同时，必须有另一名管制员现场监督。
塔台管制员工作照
显然，事发时，双岗制的流程没有履行到位。
东航侥幸逃过“最黑暗的一天”！
然而，这类事故有一不可有二，万不能赌运气侥幸避免灾难。
03 有人欢喜有人忧公司奖励A320客机机长何超300万元，当班机组获得大力表彰和60万元的奖励。
民航局嘉奖何机长：“临危决断，立了大功”；责令各航空公司自查自纠，深刻汲取教训，举一反三，保持安全警觉，全面管控风险。
民航局在事件发生后有针对性地对多跑道的大型繁忙机场进行了检查。
相关人员受到了严厉处罚。
结语：安全无小事一些节点岗位的安全职责十分重大，当值人员一旦粗心大意、玩忽职守，很容易会造成重大事故。
历史上出名的“马蹄铁效应”就说明了这一点。
“法国人的皇帝”拿破仑很会治军带兵，为了保住法国大革命的成果，他率军五次攻破反法联盟，获得五十余场大胜。
有一次，拿破仑在巡视时发现士兵们有自由散漫的苗头，回去后召集诸下属开会。
在会上，拿破仑讲了一个查理三世与马蹄铁的故事。
为了自卫，查理三世（英王）决定带兵与亨利决战，大战当前，查理三世下令全军认真备战。
马夫在检查国王的宝马时，发现四块马蹄铁已经磨得很光了。
马夫立即找到铁匠要求更换。
没有马蹄铁的宝马就像老虎没了利齿，弓箭手没有了箭。
铁匠被催促得十分不耐烦，却不敢不照办，仓促间赶紧完成更换，却在钉最后一块马蹄铁时少用了一颗马蹄钉。
查理三世骑着这匹缺了一颗马蹄钉的宝马上了战场。
鏖战中，缺了一颗铁钉的马蹄铁脱落了，导致宝马折了腿摔倒在地，马背上的查理三世未能幸免，坠马被践踏身亡。
一场国战因为一颗铁钉而惨败。
拿破仑给下属们讲这个故事是希望他们从中吸取教训，引以为戒。
千里之堤，溃于蚁穴。
