图2 2022年1月患者复查MRI的结果
2022年1月10日，结合患者意愿，行保留膀胱手术治疗，选择术式为lap-经膀胱膀胱肿瘤切除术。术后送检灰白肿物，大小2.5cm*2.0cm*1.2cm，病理镜检为低级别乳头状尿路上皮癌，局灶区域细胞密集丰富，核分裂象易查见，考虑伴高级别乳头状尿路上皮癌，累及黏膜固有层，肌层未见明确浸润，术后综合评估T1HG。
图3 2022年1月患者行保留膀胱手术
2022年1月，术后继续进行第5-8周期的辅助治疗。第5周期给药后，患者出现血小板轻度下降，属CTCAE I 级，考虑免疫治疗相关性不良反应，予地榆升白片 升血小板胶囊口服治疗后好转；其后6-8周期给药前使用*人粒细胞刺激因子 。
2022年4月30日，复查盆腔增强CT，检查提示膀胱内未见软组织肿块，膀胱前壁稍毛糙略增厚，周围组织片絮影。
病例回顾与分析
图4 患者的新辅助治疗历程
病例回顾
该患者因“间断性无痛性肉眼血尿2月余”入院，当地医院行泌尿系彩超，提示膀胱占位，但未行特殊处理。本次为求进一步治疗就诊于我院，我院初步诊断结果为膀胱恶性肿瘤（cT2bN0M0）。该患者较年轻，不仅希望治愈肿瘤，还希望尽可能的保证生活质量和外形美观，提出保留膀胱的想法。经临床初步评估，先予以患者替雷利珠单抗200mg/21d（1周期） GC新辅助化疗方案。新辅助治疗4个周期后，复查MRI提示膀胱壁肿块明显缩小。结合患者意愿，经科室讨论后拟行进一步保膀胱综合治疗方案：手术 术后辅助治疗。但患者镜检时发现存在尿道狭窄情况，最大限度经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）无法实施。于2022年1月10日，行保留膀胱手术治疗，选择术式为lap-经膀胱膀胱肿瘤切除术。手术样本病理结果为T1高级别肿瘤，术后继续进行替雷利珠单抗第5-8周期的辅助治疗。2022年4月30日，复查盆腔增强CT提示，膀胱未见肿瘤。目前的诊疗方案依旧予以替雷利珠辅助治疗。
病例分析
本病例是一例通过新辅助治疗降期配合部分切除术进行保留膀胱治疗的临床案例。在协助患者进行治疗决策时，主要面临两个问题：（1）保膀胱治疗方案中药物的选择；（2）尿路狭窄患者保膀胱手术方式的选择。以顺铂为基础的新辅助化疗已经成为现阶段MIBC的标准治疗，在临床中常有患者在新辅助治疗降期后拒绝进行根治术，国外对此类患者的回顾性研究发现，cT2患者降期后的总体预后较好。该方案更多的问题在新辅助化疗临床降期率不够理想。随着免疫药物的不断研发，新辅助免疫联合化疗治疗为MIBC患者带来了新希望。在本中心参加的BGB-A317-2002研究2的中期结果中，可以看到替雷利珠单抗联合GC方案为患者带来了深度缓解：达到病理学完全缓解（pCR）的患者高达54.5%，病理降期率达到77.3%，相较于单纯新辅助GC方案有50%以上的提升。基于临床研究中的经验，结合患者强烈的保膀胱意愿，患者选择进行替雷利珠单抗联合GC方案治疗，影像学评估发现治疗后膀胱壁肿块明显缩小，为实行保留膀胱手术治疗创造了合适时机。
图5 BGB-A317-2002-IIT研究中期分析结果
保膀胱手术是保留膀胱治疗的重要组成部分，临床中常用的手术手段包括根治性TURBT或膀胱部分切除手术。该患者由于尿路狭窄无法行常规的cTURBT手术，本科室创造性地结合腹腔镜和经膀胱的膀胱肿瘤整块切除手术，在腹腔镜下完整切除了患者病灶处的残余肿瘤。因病理结果显示残余为T1高级别肿瘤，经综合评估及患者对于前序治疗的良好应答，患者选择继续进行免疫治疗以防止肿瘤复发。
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