图11 骨髓病理HE染色
3. 基因检查
WM相关MYD88和CXCR4基因突变分析：在CXCR4基因上检测到移码突变。
图12 MYD88和CXCR4基因
4.颈、胸、全腹平扫 增强 三维成像（64排CT）：1.两肺上叶肺气肿、肺大疱。2.拟两肺下叶坠积性肺炎较前变化不大，两侧胸腔少量积液（新见）。3.脾脏增大；肝多发囊肿。4.主动脉硬化。5.颈部扫描未见异常征象。
5.腹部彩超：肝囊肿、胆囊结石、脾大。
图13 腹部彩超
案例分析
本例患者中年男性，头晕、乏力、消瘦起病，无骨痛。查体贫血貌，脾大，浅表淋巴结未触及肿大。血常规示全血细胞减少，重度贫血。免疫固定电泳：IgM λ阳性。未发现肾功能不全，高钙血症，EMA提示ANA可疑阳性等。
外周血细胞形态学报告：红细胞形态可见缗钱状排列及聚集现象。淋巴细胞增多，偶见胞浆偏深蓝色。结果回报不支持免疫结缔组织病、再生障碍性贫血引起血细胞减少；骨髓接近干抽，行形态学及骨髓病理检查，标本不足够行免流式细胞学及染色体检查。
种种迹象考虑淋巴浆细胞淋巴瘤，有限的标本采用二代测序行MYD88 L265P突变及CXCR4基因突变检测。骨髓形态学及骨髓病理活检考虑淋巴浆细胞淋巴瘤可能，（MF-1级）。颈、胸、全腹平扫 增强 三维成像示脾大，未见其他受累病灶。CXCR4基因存在移码突变。未发现MYD88 L265P突变，结合患者病史、查体及相关检查，最终诊断淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症。
一般来说，MYD88 L265P突变基因的检出率，淋巴结和骨髓标本优于外周血。抽取骨髓需要保证足够多的细胞，ECWM共识推荐12–20 mL骨髓液，获取超过大于3×107细胞数。需要使用检测限至少为1×10−3。
骨髓活检也可用于DNA提取和突变筛选，特别是在肿瘤细胞浸润率高的样本中。目前的数据表明，ddPCR是BM样本中MYD88检测最敏感的技术，其灵敏度为0.035%。如何提高检出率，对于未经分选的骨髓样品，可选用AS-PCR或ddPCR检测技术。已经分选CD19阳性细胞的骨髓样品，可以选用Sanger测序或NGS提高检出率。
本例无淋巴结肿大，我们行骨髓标本检测，检测到CXCR4基因突变，未检测到MYD88 L265P突变。考虑有以下可能：
假阴性：患者骨髓干抽，骨髓细胞数少。更换穿刺部位，尽可能抽取10mL以上骨髓液。
可能存在不同的MYD88突变（M232T，S243N，V217F和R209C）变，可进一步评估MYD88基因的完整序列。
知识拓展
01 WM/LPL诊断标准：
WM/LPL无特异的形态学、免疫表型及遗传学改变，故WM/LPL的诊断是一个排他性诊断，需要紧密结合临床表现及病理学等检查结果进行综合诊断。
依据2003年第二届国际巨球蛋白血症工作组的定义，WM诊断标准如下：
1）血清中检测到单克隆性的IgM（不论数量）
2）骨髓中浆细胞样或浆细胞分化的小淋巴细胞呈小梁间隙侵犯（不论数量）；
3）免疫表型：sIgM ，CD5-，CD10-，CD11c-，CD19 ，CD20 ，CD22 ，CD23-，CD25 ，CD27 ，FMC7 ，CD79a ，CD103-，CD38/138 。10%～20%的病例可表达CD5、CD10、或CD23，不能仅凭免疫表型排除WM；
4）除外其他已知类型的淋巴瘤。
5）MYD88 L265P突变在WM中的发生率高达90%以上，但其阳性检出率与检测方法和标本中肿瘤细胞的比例等有关。MYD88 L265P突变也可见于其他小B细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤等。因此MYD88 L265P突变是WM诊断及鉴别诊断的重要标志，但非特异性诊断指标。
02 临床表现
1）肿瘤浸润引起。侵犯骨髓引起血细胞（白细胞、血小板、血红蛋白）降低，出现乏力；侵犯淋巴结，导致淋巴结/脾大；侵犯中枢神经系统导致Bing Neel综合症。
2）单克隆型IgM蛋白升高。高粘血症综合征（10%-15%），表现为鼻衄、头痛，、障碍等；侵犯神经元引起IgM神经病(约20%)；IgM冷球蛋白血症(< 5%)、冷凝集素病（< 10%)。
03 遗传学特点：
1）最常见的染色体异常是6q缺失（-6q或del6q），大约在30%—50%的WM/LPL患者发现，它与无症状WM进展为有症状WM直接相关。
2）其他常见的异常包括4种三体综合征（tri4）、tri18、del13q、tri12和del17p。7%的WM患者出现17p/TP53缺失，与预后不良有关。
3）超过15%的患者没有出现任何异常。
4）与多发性骨髓瘤 （MM） 和其他 B 细胞淋巴组织增生性疾病不同，WM 中没有一致的易位描述。
04 分子学特点：
1）Treon等人使用不同技术证实MYD88 L265P 突变存在于约95%的WM中。FIL_BIOWM在244名WM/LPL患者，有9名约4%的WM患者发现4种不同的MYD88突变（M232T，S243N，V217F和R209C）变。
2）CXCR4基因突变的发生率约为30%~40%，与MYD88 L265P基因突变基本重叠。CXCR4突变基本上是WM独有的，因为除少数MZL病例外。MYD88 L265P /CXCR4 WHIM 患者可能表现出更具攻击性的临床行为，对BTKi的反应较差。
3）约50%的WM存在其他基因突变。17%的WM患者发生了ARID1A突变，与更晚期的疾病有关。TP53突变在WM中罕见（8%），与生存率低有关。CD79A和CD79B突变可见于8%-12%的WM患者。两者都是BCR通路的组成部分，在促进WM的MYD88定向突变进展中具有独立作用。
05 发病机制
1）MYD88基因可以通过IRAK4和TRAF6，启动NFκB信号通路。当MYD88 L265P突变后，可以募集磷酸化的BTK，通过旁路途径直接活化下游NFκB信号通路而不需要上游信号刺激，这就是BTK抑制剂有效性较高的原因。
2）CXCR4突变后可以直接活化PI3K等信号通路，给细胞提供生长发育所需信号。因此CXCR4基因突变的患者使用BTK抑制剂疗效可能会降低。
06 治疗情况
1）WM/LPL是一种惰性、不可治愈的血液肿瘤疾病，早期无症状患者，不予化疗，每3—6个月随访一次，行血常规、IgM水平等的检查。
2）治疗指征：出现症状性高黏滞血症、周围神经病变、器官肿大、淀粉样变性、冷球蛋白血症、冷凝集病、疾病相关的血细胞减少、髓外病变或巨大淋巴结。
3）NCCN指南更新的关于巨球蛋白血症的治疗推荐为，对于WM的患者首选参加临床研究，其次优先的治疗方案包括BR 、伊布替尼±R/泽布替尼、RCD、VRd/IRd。其他方案还包括苯达莫司汀；硼替佐米±R、硼替佐米 地塞米松等。
心得体会
目前最常见的血液系统疾病三系减少主要见于：再生障碍性贫血、急性白血病、MDS、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化等；不常见的主要见于：感染性贫血、免疫相关性全血细胞减少症、PNH、实体瘤转移、系统性红斑狼疮、低增生性白血病、脾功能亢进等。本例患者属于罕见淋巴浆细胞淋巴瘤引起三系减少。仔细询问病史未发现有继发血细胞减少的非血液病病史，有脾大，三系减少，网积红细胞比值升高，正细胞性贫血，无肾功能不全，无高钙血症，球蛋白升高，免疫固定电泳：IgM λ阳性。外周血未见原始细胞及病态造血细胞，淋巴细胞增多，除外常见引起血细胞减少疾病，及时完善骨髓形态学、病理、基因等检查，做到早发现、早诊断、早治疗。
参考文献
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