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7.1 浸润性乳腺癌保乳治疗的外科技术
7.1.1 开展保乳治疗的必要条件
⑴开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关的技术和设备条件，以及外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的密切合作（上述各科也可以分布在不同的医疗单位），并有健全的随访机制。
⑵患者在充分了解全乳腺切除治疗与保乳治疗的特点和区别之后，了解保乳后可能的局部复发风险，具有明确的保乳意愿。
⑶患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗及相关的影像学随访，如乳腺X线、B超或MRI检查等（必须充分考虑患者的经济条件、居住地的就医条件及全身健康状况等）。
7.1.2 保乳治疗的适应证和禁忌证
主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。
7.1.2.1 临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌
肿瘤大小属于T1和T2分期，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。对于多灶性乳腺癌（同一个象限的多个病灶，假定是来源于同一个肿瘤），也可以进行保乳手术。
7.1.2.2 Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外）
经术前化疗或术前内分泌治疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑。
7.1.3 保乳治疗的绝对禁忌证
⑴妊娠期间放疗。对于妊娠期间妇女，保乳手术可以在妊娠期完成，放疗可以在分娩后进行。
⑵病变广泛或弥漫分布的恶性特征钙化灶，且难以达到切缘阴性或理想外形。
⑶肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。
⑷患者拒绝行保留乳房手术。
⑸炎性乳腺癌。
7.1.4 保乳治疗的相对禁忌证
⑴活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者，对放疗耐受性差。
⑵同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者，需获知放疗剂量及放疗野范围。
⑶肿瘤直径大于5cm者。
⑷侵犯乳头（如乳头Paget病）。
⑸影像学提示多中心病灶（多中心病灶指在2个或2个以上象限存在1个及以上病灶，或病理类型和分子分型完全不一样的两个乳腺病灶）。
⑹已知乳腺癌遗传易感性强（如BRCA1/2突变），保乳后同侧乳房复发风险增加的患者。
7.1.5 保乳治疗前的谈话
⑴经大样本临床研究（超过1万例患者）证实，早期乳腺癌患者接受保乳治疗和全乳切除治疗后生存率及远处转移的发生率相似。
⑵保乳治疗包括保乳手术和术后的辅助放疗，其中保乳手术包括肿瘤的局部广泛切除及腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检。
⑶术后全身性辅助治疗基本上与乳房切除术相同，但因需配合辅助放疗，可能需要增加相关治疗的费用和时间。
⑷同样病期的乳腺癌，保乳治疗和乳房切除治疗后均有一定的局部复发率，前者5年局部复发率为2%～3%（含第二原发乳腺癌），后者约为1%，不同亚型和年龄的患者有不同的复发和再发乳腺癌的风险。保乳治疗患者一旦出现患侧乳房复发仍可接受补救性全乳切除术，并仍可获得较好疗效。
⑸保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形，影响程度因肿块的大小和位置而异；肿瘤整复技术可能改善保乳手术后的乳房外形和对称性。
⑹虽然术前已选择保乳手术，但医生手术时有可能根据具体情况更改为全乳切除术（如术中或术后病理报告切缘阳性，当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求，或再次切除切缘仍为阳性时）；应告知患者即刻或延期乳房再造的相关信息。术后石蜡病理如切缘为阳性则可能需要二次手术。
⑺有乳腺癌家族史或乳腺癌遗传易感（如BRCA1、BRCA2或其他基因突变）者，有相对高的同侧乳腺癌复发或对侧乳腺癌再发风险。
7.1.6 保乳手术
7.1.6.1 术前准备
⑴乳房的影像学评估，包括双侧乳腺X线和乳房超声检查（对绝经前、致密型乳腺者，在有条件的中心，可考虑行乳房增强MRI检查）。
⑵签署知情同意书。
⑶推荐在术前行病灶的组织穿刺活检，有利于与患者讨论术式的选择及手术切除的范围。空芯针活检前应与活检医生密切协商沟通，选取合适的穿刺点，以确保术中肿瘤和穿刺针道的完整切除。没有确诊时，患者可能心存侥幸，不能正确、严肃的考虑保乳和前哨的优缺点，容易在术后表现出对手术方式和复发风险的不信任。另外，术前行病灶的组织穿刺活检可以避免外上象限肿块切除活检对腋窝前哨淋巴结活检的影响。
⑷体检不能触及病灶者应在手术前行X线、MRI或超声下病灶定位，必要时应在活检部位放置定位标记。
⑸麻醉宜采用全麻。
⑹其余术前准备同乳腺肿瘤常规手术。
7.1.6.2 手术过程
⑴一般建议乳房和腋窝各取一切口，若肿瘤位于乳腺尾部，可采用一个切口。切口可根据肿瘤部位、乳房大小和下垂度及肿瘤整复技术的需要来选择。肿瘤表面皮肤可不切除或仅切除小片。如果肿瘤侵犯乳房悬韧带，需考虑切除凹陷皮肤。
⑵乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围一定范围的乳腺组织，并根据肿瘤位置和乳腺厚度决定是否切除部分皮下组织及肿瘤深部的胸大肌筋膜。活检穿刺针道、活检残腔及活检切口皮肤瘢痕应尽量包括在切除范围内。切除乳腺组织体积达到乳房的20%～50%时，可联合采用肿瘤整复技术，改善术后乳房外观。新辅助治疗后保乳的患者，可根据新辅助治疗后肿块的范围予以切除，并推荐由经验丰富的多学科协作团队实施，推荐在术前进行精确的影像学评估。
⑶对乳房原发灶手术切除的标本进行上、下、内、外、表面及基底等方向的标记。包含钙化灶的保乳手术时，术中应对标本行X线摄片，以明确病灶是否被完全切除及病灶和各切缘的位置关系。
⑷对标本各切缘进行评估（如切缘染色或术中快速冰冻切片及印片细胞学检查），术后需要石蜡病理切片明确诊断。
⑸乳房手术残腔止血、清洗，推荐放置4～6枚惰性金属夹（如钛夹）作为放疗瘤床加量照射的定位标记（术前告知患者），金属标记应放置在原发灶周围的腺体组织表面。逐层缝合皮下组织和皮肤。
⑹腋窝淋巴结处理：腋窝淋巴结临床阴性者行前哨淋巴结活检（SLNB），根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术（ALND）；腋窝淋巴结临床明显阳性者直接行ALND。
⑺若术中或术后病理报告切缘阳性，则需扩大局部切除范围以达到切缘阴性。虽然对再切除的次数没有严格限制，但当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求或再次切除切缘仍为阳性时，建议改行全乳切除。
7.1.6.3 术后病理检查
⑴病灶切缘的大体检查和镜下切缘距离测量，推荐同时报告最近切缘的方向、距离和肿瘤的类型。
⑵其他同常规病理检查。
7.2 保乳标本的病理取材规范
保乳标本切缘取材主要包括两种方法：垂直切缘放射状取材和切缘离断取材。两种切缘取材方法各有优缺点。无论采取何种取材方法，建议在取材前将标本切缘涂上染料，以便在镜下观察时能对切缘作出准确定位，并正确测量肿瘤和切缘的距离。保乳标本病理报告中需明确切缘状态（阳性或阴性）。多数指南和共识中将“墨染切缘处无肿瘤”定义为“阴性切缘”，而“阳性切缘”是指墨染切缘处有DCIS或浸润性癌侵犯。对于切缘阴性者，建议报告切缘与肿瘤的距离，应尽量用客观定量描述，而不建议用主观描述（如距切缘近等）。
⑴垂直切缘放射状取材（图1）：根据手术医生对保乳标本做出的方位标记，垂直于基底将标本平行切成多个薄片，观察每个切面的情况。描述肿瘤大小、所在位置及肿瘤距各切缘的距离，取材时将大体离肿瘤较近处的切缘与肿瘤一起全部取材，离肿瘤较远处的切缘则采取抽样取材。镜下观察时准确测量切缘与肿瘤的距离。“垂直切缘放射状取材”的优点是能正确测量病变与切缘的距离，缺点是工作量较大。
图1 垂直切缘放射状取材
⑵切缘离断取材（图2）：将6处切缘组织离断，离断的切缘组织充分取材，镜下观察切缘的累犯情况。“切缘离断取材”的优点是取材量相对较少，能通过较少的切片对所有的切缘情况进行镜下观察，缺点是不能准确测量病变与切缘的距离。
图2 切缘离断取材
7.3 乳腺癌保乳术后的放疗
7.3.1 全乳放疗
7.3.1.1 适应证
所有浸润性乳腺癌保乳手术后的患者通过全乳放疗都可以降低2/3的局部复发率，同时瘤床加量可以在全乳45～50Gy剂量的基础上进一步提高局部控制率，瘤床加量对于60岁以下的患者获益更显著。根据CALGB9343的研究结果，70岁及以上、病理Ⅰ期、激素受体阳性及切缘阴性的患者鉴于绝对复发率低，全乳放疗后乳房水肿、疼痛等不良反应消退缓慢，可以考虑单纯内分泌治疗而不行放疗。根据PRIMEⅡ的研究结果，65岁及以上，肿块最大径不超过3cm的激素受体阳性，且可以接受规范的内分泌治疗的患者也可以考虑减免术后放疗。
7.3.1.2 与全身治疗的时序配合
无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在术后8周内进行。由于术后早期术腔体积存在动态变化，尤其是含有术腔血肿的患者，所以不推荐术后4周内开始放疗。接受辅助化疗的患者应在末次化疗后2～4周内开始。内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要放疗前心功能正常可以与放疗同时使用，但一方面这些患者需要谨慎考虑内乳照射适应证，另一方面，左侧患者尽可能采用三维治疗技术，尽可能降低减少心脏照射体积。虽然目前国际上缺乏对心脏的具体体积剂量限制共识，但有资料提示，在常规分割前提下，剂量照射体积百分比V25<10%可以有效预防长期的放射性心脏损伤。应该认为在现有技术下，不增加其他正常组织剂量的基础上追求心脏剂量的最低是剂量优化的重要目标。
7.3.1.3 照射靶区
①腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者照射靶区只需包括患侧乳腺；②腋窝淋巴结清扫术后有转移的患者，照射靶区除患侧乳腺外，原则上还需要锁骨上、下淋巴引流区；③前哨淋巴结仅有微转移或1～2枚宏转移而腋窝未作清扫的患者，可以考虑采用高位或常规乳房切线野；④前哨淋巴结宏转移大于2枚而未做腋窝淋巴结清扫者，应在全乳照射基础上进行腋窝和锁骨上、下区域的照射。
7.3.1.4 照射技术
⑴常规放疗技术：X线模拟机下直接设野，基本射野为乳房内切野和外切野。内界和外界需要各超过腺体1cm，上界一般在锁骨头下缘，或与锁骨上野衔接，下界在乳房皱褶下1～2cm。一般后界包括不超过2.5cm的肺组织，前界皮肤开放，留出1.5～2.0cm的空隙防止在照射过程中乳腺肿胀超过射野边界；同时各个边界需要根据病灶具体部位进行调整，以保证瘤床处剂量充分。
⑵射线和剂量分割：原则上采用直线加速器6MV的X线，个别身材较大的患者可以考虑选用8～10MV的X线以避免在内外切线野入射处形成高剂量，但不宜使用更高能量的X线，因为皮肤剂量随着X线能量增高而降低。全乳照射剂量45～50Gy，1.8～2.0Gy/次，5次/周。在无淋巴引流区照射的情况下也可考虑大分割方案治疗，即2.66Gy×16次，总剂量42.5Gy，或其他等效生物剂量的分割方式。对于正常组织包括心脏和肺照射体积大或靶区内剂量分布梯度偏大的患者，不推荐采用大分割治疗。
⑶瘤床加量：大部分保乳术后患者在全乳照射基础上均可通过瘤床加量进一步提高局部控制率。在模拟机下包括术腔金属夹或手术瘢痕周围外放2～3cm，选用合适能量的电子线，在瘤床基底深度超过4cm时建议选择X线小切线野以保证充分的剂量覆盖瘤床并避免高能电子线造成皮肤剂量过高。剂量为10～16Gy/1～1.5周，共5～8次。
⑷三维适形和调强照射技术：CT定位和三维治疗计划设计适形照射可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射，尤其当治疗涉及左侧患者需要尽可能降低心脏的照射剂量，存在射野的衔接，以及胸部解剖特殊的患者常规设野无法达到满意的正常组织安全剂量时，三维治疗计划上优化尤其体现出优势，是目前推荐的治疗技术。其中全乳靶区勾画要求如下：上界为触诊乳腺组织上界上5mm，下界为乳腺下皱褶下1mm，内界一般位于同侧胸骨旁，参照临床标记点，外界位于触诊乳腺组织外界外5mm。前界为皮肤下方5mm，包括脂肪组织，后界为肋骨前方。可以采用楔形滤片技术，正向或逆向调强技术进行剂量优化，其中逆向调强技术对各方面技术要求均较高，需要在条件成熟的单位内开展。
⑸区域淋巴结放疗技术见第9章乳腺癌全乳切除术后放疗临床指南。
⑹除外50Gy（5周，25次）序贯瘤床加量至60～66Gy的传统方案，腋窝淋巴结阴性患者可以考虑缩短疗程的全乳大分割治疗，如2.66Gy×16次的方案。
7.3.2 部分乳腺短程照射（APBI）
7.3.2.1 适应证
关于APBI的初步研究显示，对于某些早期乳腺癌患者，保乳术后APBI可能获得与标准的全乳放疗相当的局部控制率，同时具有大幅度缩短疗程，减少正常组织照射体积剂量的优势，但也有报道提示APBI后局部纤维化的影响，美观效果可能略差，随访和大样本前瞻研究尚在进行中。可能通过APBI治疗获得和全乳照射相似的局部控制率的患者应该是属于低复发风险的亚群，如根据美国肿瘤放射治疗学会（ASTRO）的共识，严格符合“合适”标准的患者必须同时具备下列条件：年龄大于等于50岁，无BRCA1/2基因突变，浸润性癌小于等于2cm，Tis或T1，单中心单病灶，未接受新辅助治疗，切缘阴性，无脉管受侵，无广泛导管内癌成分，激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好乳腺癌。虽然不同的共识对真正“合适”的定义不完全一致，但目前尚不推荐在临床研究以外将APBI作为常规治疗。
7.3.2.2 技术选择
无论何种技术，APBI的核心都包括原发肿瘤床及周围一定范围的正常乳腺作为临床肿瘤靶区（CTV），而不是传统的全乳。技术上可行性最高的是三维适形外照射，可以参照RTOG0413的剂量进行分割：38.5Gy/10次，每天2次，间隔大于6h；也可以采用其他生物等效剂量相似的分割方案。其他技术选择包括34.5Gy/10次，每天2次的近距离照射。术中放疗，无论采用电子线还是千伏X线的技术，由于随访结果都提示5年的局部复发率明显高于全乳放疗，需要谨慎应用。
责任编辑：肿瘤资讯-Ruby
