低分子肝素(low molecular weight heparin, LMWH)是通过亚硝酸把普通肝素分解强化而制成的一种新型抗凝药物[1]。因低分子肝素钙分子量小,皮下注射时药物利用率达到近100%,所以此药物药效持续时间较长,是近几年来作为深静脉血栓和急性冠状动脉综合征的标准化治疗手段[2]。据国内相关研究报告,皮下出血发生率为34%～42%[3],其中发生皮下出血原因和预防皮下出血皆与注射方法关系密切。
那么在临床护理工作中护士该如何预防皮下出血的发生呢？
一、常见注射低分子肝素钙皮下出血的发生原因有哪些？
1 注射方法不正确：进针过浅或过深；
2 注射部位选择不合适；
3 药液注入太快；
4 注射部位感染后纤维组织增生形成硬结；
5 患者凝血机制障碍；
6 按压方法不正确。
二、如何正确注射低分子肝素钙？
1 选择正确的给药途径：
药品说明书提示该药品在预防和治疗血栓栓塞性疾病时应皮下注，禁止肌肉注射。
2 选择正确的注射部位：
一般腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界，以避开脐周2cm的左右10cm为注射范围，左右交替注射，2次注射点间距2cm[4]。
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正确运用操作技术：
选择脐周无瘢痕、无硬结、无皮下出血、皮肤光滑处, 安尔碘消毒局部皮肤, 使低分子肝素钙内气泡在药液上方, 以左手拇指、食指捏起皮肤呈皱褶状, 右手以握笔式持针从皱褶边缘处进针, 放松左手, 回抽注射器活塞无回血后右手缓推, 注射完毕, 针头停留5秒钟, 快速拔针后干棉棒用力按压5秒钟, 约皮肤下陷1cm, 然后轻压5秒钟, 操作完成。
三、注射低分子肝素钙时应注射哪些问题？
1 注射前评估注射部位，查看局部皮肤是否完好，避开青紫、硬结、瘢痕。
2 患者取屈膝仰卧位，可使腹部皮肤松弛，易于捏起形成皱褶，可使药液直接注入皮下脂肪内，减轻疼痛和皮下出血[5]。
3 使用1ml注射器抽取药物后，排气不过针头，保留0.1ml的空气在注射器内，注射前，针头向下，将空气弹至药液上方后进行注射[6]，使药液推注完后, 少量气泡进入针头腔内起封堵药液外流作用, 这样不但使药液得到了充分利用, 同时也保证注射后针尖部位无药液沾染, 避免拔针时针头损伤的表皮毛细血管受药液沾染而引起的局部淤斑形成。
4 回注射时，常规消毒皮肤，以左手拇指和食指以2-6cm距离捏起皮肤，使之形成皱褶，右手以笔式持针，在皮褶顶部进针，深度为针梗的2/3-1/2，回抽无回血保证针头进入皮下脂肪层时缓慢推注药物，避免进针过浅药液注入皮内引起出血和疼痛, 进针过深, 则注入肌层引起深部血肿,机化后形成硬结。
5 注射完毕, 针头停留5秒钟, 待药液基本扩散, 避免药液过多存留于针尖部, 有小量药液随针尖带入针眼, 刺激皮肤引起出血。
6 快速拔针后干棉棒用力按压5秒钟, 用以减少先用力按压再拔针, 锋利的针尖给局部皮肤带来的损伤。用力按压5秒钟阻止药液顺针眼外流至皮下, 引起皮下出血。
四、应用低分子肝素钙的其他注意事项还有哪些？
1 熟练掌握各种注射技术，准确掌握注射深度，注射药量不宜过多。
2 避免长期在同一个部位注射，注射时避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。
3 注射时严格执行无菌技术操作，防止微粒污；做好皮肤消毒，防止注射部位感染。
4 执行操作前仔细询问患者有无凝血机制障碍，注射完毕后准确按压注射部位，有凝血机制障碍者要适当延长按压时间，不可揉擦，禁忌热敷。
5 注意观察大小便的颜色，有无牙龈出血、皮肤瘀斑等，一旦出现出血现象，应立即停止用药。
6 选用适当的方法处理已形成的皮下血肿:
6.1硬结形成：
①:喜疗妥软膏涂抹。
②50%硫酸镁湿敷;
③取新鲜马铃薯切片外敷硬结处。
6.2局部小血肿:自行吸收，冷敷。
6.3.大面积血肿:立即报告医生停药，必要时进行穿刺抽吸或者手术。
总之，为降低皮下出血发生率及其并发症的发生,各方学者均在注射部位、进针角度、推注时间等方面进行了多种研究,但目前还是没有统一的标准化流程[1]。护理人员在临床使用低分子肝素钙时，应结合患者的自身情况，严格执行操作规程，以最大限度减少低分子肝素皮下注射后的不良反应。
（来源：中卫护研院 ）
参考文献：
[1]夏梦君,王贺芳.循证护理联合PDCA循环管理对低分子肝素钙注射后皮下出血的防治效果研究[J].全科护理,2020,18(04):435-438.
[2]吴小芳,王芬.品管圈管理在皮下注射低分子肝素中应用效果评价[J].中国卫生产业,2017,14(18):75-77.
[3]刘锦妮，张亚平.不同注射部位应用顶用低分子肝素钙不良反应比较[J].当代护士，2011,7:147-148.
[4]曹江霞，胡学捷.低分子肝素注射体位对皮下出血和疼痛的影响[J] .吉林医学，2013,34(4):740-741.
[5]王芸香，赵静.改良式注射方法在皮下注射肝素钙的应用[J].当代护士（中旬刊），2015，（6）:124-125.
[6]朱圆心,文雯.低分子肝素钙注射部位频繁出现皮下出血/硬节的原因及对策[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(75):120 124.
