静脉血栓是PICC的危险并发症，当PICC置管处形成血栓时，还能不能用？
经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是由贵要静脉、正中静脉、头静脉穿刺插管，送管体直达上腔静脉中1/3处的深静脉导管植入术，因其创伤小、安全性高，留置时间长，为需长期输液治疗血管条件差的患者提供了一条方便安全可靠的静脉通路，被广泛应用于临床。
静脉血栓是PICC的危险并发症，如发现不及时、处理不当，可导致肺栓塞、脑栓塞，危及患者生命。
最近，科室收治一位患者PICC置管处血栓形成，那他的PICC还能不能用、拔不拔？
案例简述
患者，男性，55岁，因“颅骨缺失8月余”入院，入院意识昏迷，GCS评分8分（E4V1M3），双侧瞳孔等大等圆，d=2.5mm，对光反射减弱。
入院时右上肢带入PICC（已置管7月余，具体日期不详），右上臂伴PICC穿刺处有3cm*5cm肿胀。
入院查血显示D-二聚体高于正常值，胸部正位片显示PICC置管管端位于右侧第4肋水平，上肢静脉超声显示右侧贵要静脉内可见数个低回声团，其中一个大小为8.5mm*4.5mm，结论：右侧贵要静脉血栓形成。
应对处理
管床护士与管床医生沟通患者病情，请血管外科医生会诊，建议抗凝治疗，予低分子肝素治疗。
同时，请护理专业组会诊，明确PICC能否继续使用（患者血管条件差），专业组建议评估导管通畅即可抗凝下使用PICC输液，同时观察肢体肿胀情况。
管床护士进行导管维护后发现患者PICC导管是通畅的，可抽到回血，患者住院治疗期间可使用PICC输液。
出院前再次行上肢静脉超声，血栓较前有所减少，在血管外科医生指导下拔除PICC，无栓塞症状，患者顺利出院。
案例分析
本案例中患者PICC置管处血栓形成，按传统处理方法：导管相关性静脉血栓一旦确诊，首选拔管，同时配合抗凝溶栓治疗。
然而在临床工作中，有些患者，虽然确诊了导管相关性静脉血栓，但因血管条件差需长期输液治疗或者化疗等需要继续使用PICC，同时缺乏再次穿刺的血管或经济条件，以及不愿意忍受再次穿刺的痛苦，有保留导管的强烈需求。
因针对PICC置管处血栓相关指南未有明确规定，参照CVC（Central Venous Catheter，中心静脉导管）引起的上肢深静脉血栓中，未发生感染或导管破裂的情况下，美国胸科医师协会指南指出：导管相关性静脉血栓可以在抗凝治疗的同时继续保留并使用导管，不建议拔除功能良好且有使用需求的静脉导管。
ICSI（临床系统改进协会）的指南也指出，当发生导管相关性的静脉血栓时，如果导管功能良好并且仍有治疗需要，则不需要拔除导管，可至治疗结束再行拔管。
由于保留导管期间始终存在血栓加重甚至脱落造成肺栓塞的风险，保留导管需要告知患者及家属保管的风险并签署知情同意书，确保医患双方的安全。
检验总结
那么，在保留导管期间，要如何护理呢？
1. 治疗期间定期维护PICC，测量患者臂围，对比肢体肿胀有无扩大。观察血栓处温度、皮肤颜色。
2. 遵医嘱予抗凝，溶栓药物期间，定期抽血检测患者凝血酶原时间，观察患者皮肤、黏膜、牙龈有无出血。观察患者有无咳嗽、胸闷、呼吸困难，警惕术后出血、肺栓塞的发生。
3. 指导患者家属抬高患肢20°~30°。禁止患肢按摩及冷、热敷，防止血栓脱落，指导肢体远端可进行轻度活动，以促进血液回流。
4. 向患者家属讲明PICC血栓形成的原因及治疗，告之家属经过积极的对症治疗和护理后血栓能够消退，减少家属的焦虑与紧张。
参考文献：
[1]张利,王佳美,陈莺,戴丽芬.循证护理在PICC导管相关性血栓中的应用[J].全科护理,2017,15(28):3505-3507.
作者简介
文章作者：杜亚丽
作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科
