医脉通导读
正常情况下胸膜腔内不存在气体，气体进入胸膜腔造成的积气状态就是我们所说的气胸。促进患肺复张、消除病因以及减少复发是气胸的治疗原则。胸腔穿刺引流是气胸治疗过程中非常重要的手段。
作者丨氯化钾 广东药科大学附属第一医院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
在气胸治疗方法中，穿刺抽取胸腔中的气体是非常重要的治疗方法，其中进行胸腔闭式引流对于临床医生来说可以说既熟悉又陌生，为什么这样说呢？给大家分享一个病例：
一名中年男性患者，因患肺部肿物进行肺肿物切除，术后患者出现气胸，进行胸腔穿刺，接水封瓶后进行闭式引流。在一次检查转运过程中，患者出现呼吸急促，心率加快（150次/分），血氧饱和度明显下降。根据病史，相信很多人在第一时间想到患者可能是气胸加重。
为什么在已进行胸腔闭式引流的情况下，还会出现这种情况呢？检查发现，胸腔引流管被夹闭。对胸腔引流管夹闭，是为了防止在患者转运过程中出现引流瓶打翻，导致气体、液体返流胸腔。但这恰恰不适用于此患者。
问题1:什么时候进行胸腔穿刺引流？
气胸分为闭合性气胸、开放性气胸以及张力性气胸。当肺组织压缩大于20%时，或者肺组织压缩不足20%但患者出现呼吸困难等症状，及开放性气胸和张力性气胸均应考虑抽气减压。但如果反复抽吸疗效不佳就需要考虑进行胸腔闭式引流。
图1 气胸治疗流程图（来源：呼吸病学第二版）
问题2：如何进行胸腔穿刺引流？
一旦确定患者需进行胸腔闭式引流协助胸腔内气体排出，便需要考虑该如何进行胸腔穿刺置管引流。目前使用比较多的是以Seldinger法置入引流管。
（1）选择胸导管。
一般胸导管的型号有12-42Fr，当患者是外伤所致气胸或者血气胸时，应使用36-40Fr胸导管；当患者为自发性气胸时，可使用12-22Fr胸导管。
（2）穿刺部位
气胸一般穿刺部位为锁骨中线第二肋间。但我们也可以通过胸片确定穿刺部位。当患者进行X线检查后，我们可以通过观察肋间隙进行确定穿刺部位。而当气胸存在呼吸困难或者血流动力学不稳定时通常会进行床边心电检测，此时可在胸片上看到电极片的位置，这也是临床上很好的定位方法。
（3）穿刺流程：
①确定穿刺部位并摆好体位
②局部消毒以及铺巾
③穿刺位点进行局部麻醉，一般使用2%利多卡因
④使用穿刺针穿刺，穿刺过程注意一边穿刺一边回抽，回抽有气体即可停止穿刺
⑤使用Seldinger法置入胸导管
⑥固定胸管并接水封瓶
问题3：胸腔穿刺引流所接的引流装置，如何使用？
图2 闭式引流装置
临床上常用于胸腔闭式引流的引流装置为三瓶引流装置。分别含有收集瓶、水封瓶和测压瓶。
①收集瓶：用于收集胸腔积液
②水封瓶：大约有3cm处于水封瓶水面以下（一般可放置1-3cm，过深不利于排气）。水封瓶中的液柱产生的静水压将对抗胸膜腔负压，防止瓶中的水回吸及确保气体不会回流入胸腔。
③测压瓶：测压瓶中有一根位于液面下的通气管，可调节吸引器产生的负压。接通吸引器产生的负压等于可调节通气管被水封的深度。
在闭式胸腔引流过程中我们什么时候才会使用到负压引流呢？
一般来说，持续一周以上闭式引流处理仍有气泡冒出，说明破口仍未愈合，应加用负压吸引以利于肺复张闭合破口。一般使用-3~-14 cmH2O。负压抽吸过程中可使用大容量泵（例如Vernon-Thompson）来进行负压抽吸，因低容量泵（例如罗伯茨泵）不能应付快速的流量，从而造成类似于夹紧的情况并有形成张力气胸的危险，所以不合适。抽吸负压不宜过大，如果过大可能会造成肺复张过快而出现复张性肺水肿，此时可在水封瓶内另放调压管或者使用双水封瓶连接法解决这一问题。
问题4：胸管的位置及通畅性？
并不是穿刺置管并接上水封瓶后就万事大吉，需再次判断放管位置是否正确，以及是否引流通常需复查胸片以明确胸管是否正确。
此外，气胸患者呼吸时瓶内气体压缩有助于确定胸导管的位置是否合适。水封瓶中液体随患者呼吸上下移动则提示胸导管是开放的并且与胸腔相通。当液体无明显波动时，要注意胸导管是否打折、是否有组织碎片堵塞导管。如有，使用相应措施尽快解决。
问题5：何时、如何拔出胸腔导管？
气胸患者拔除胸腔导管的条件是：当肺完全膨胀，24小时无气体冒出。
进行闭式胸腔引流后，水封瓶内不再有气体冒出且玻璃管中液面随呼吸自然波动，表明肺破口已经愈合。继续观察24-48小时，如无变化应用钳子钳夹排气管再观察24小时，并且病情稳定以及复查胸片表示肺已经复张，即可拔管。
注意拔管时，患者应处于侧卧水平位，胸导管侧向上，让患者进行深吸气，患者憋住呼吸或者慢慢呼气时快速拔出胸导管。
问题六：在胸腔闭式引流中还需要注意哪些要点？
（1）进行穿刺过程中，应紧贴肋骨上缘。因肋骨下缘有血管及神经走行，这样可避免血管神经的损伤。
（2）引流管侧孔不宜太浅，不然容易脱落引起开放性气胸或皮下气肿，留置于胸腔内导管长度一般为5cm左右。
（3）引流气体时，需要控制气体释放速度，特别是肺压缩比较严重的患者，过快放气可能导致复张性肺水肿。
（4）注意观察引流瓶中液面的波动，可时常挤压引流管，使之保持通畅。
（5）患者行走或者移动时，应夹闭近端引流管，防止水瓶中液体倒入或者气体进入。开放性气胸的患者转移患者时应注意固定水瓶，防止倾倒。而不是一味地夹持胸管，这样可能加重患者气胸程度。
参考文献：
[1] 钟南山、刘又宁，呼吸病学 第二版 人民卫生出版社.2012.08.
[2] 协和呼吸病学 第二版.2011.02.
[3]D Laws, E Neville,BTS guidelines for the insertion of a chest drain[J]Thorax 2003;58(Suppl II):ii53–ii59.
