转自《国际糖尿病》
7月31日，2019年美国糖尿病协会（ADA）指南再次更新[1]！其中，关于“血糖评估”部分，新纳入《TIR（葡萄糖目标范围内时间）国际共识》（以下简称“共识”）内容，包括其推荐的持续葡萄糖监测标准测量指标。
糖尿病管理领域日新月异，持续葡萄糖监测在临床中应用越来越普及，其技术手段飞速发展，测量指标也逐渐形成标准化。TIR时代已然来临，让我们一起来了解下这个共识的精髓内容！
一
共识缘起：超越HbA1c，血糖管理新时代需要新锐标准
HbA1c是评价长期血糖控制的“金标准”，但仅凭这一指标尚不足以满足血糖管理的全部需求。HbA1c仅反映既往2~3个月的平均血糖水平，因而其无法及时反映血糖水平的快速变化。即使在HbA1c相同情况下，不同患者个体间血糖波动仍可能存在较大差异，产生不同的临床结局。而且，影响HbA1c准确性的临床因素较多，包括疾病和/或药物使用等。那么，谁将是超越HbA1c局限性的短期血糖评估新标准呢？
持续葡萄糖监测技术的发展开启了血糖监测新时代，平均血糖、日间/日内血糖波动、干预后的血糖变化等多个参数应运而生，符合血糖管理新理念。在这些参数中，TIR备受关注，它代表葡萄糖处于目标范围内（通常定义为3.9~10.0 mmol/L）的时间百分比。为规范临床上TIR的应用，2019年2月，糖尿病先进技术与治疗（ATTD）大会就TIR的临床应用召开专家研讨会，最终共识稿于2019年6月8日在线发表于Diabetes Care [2]。
专家组将TIR定义为持续葡萄糖监测10大核心指标之一，并界定了其范围、技术要求以及不同患者目标值等临床相关问题。不到2个月，ADA指南即将共识内容纳入更新。在使用持续葡萄糖监测的患者人群中，TIR作为重要参数，临床医师应充分了解。
二
TIR实用性强：与HbA1c和预后密切相关
TIR作为评估血糖控制的新锐参数，与长期血糖评估“金标准”HbA1c的相关性如何？系统性综述分析发现，TIR与HbA1c之间存在线性相关。粗略估算两者相关性，例如80%、50% TIR分别相当于HbA1c 6.5%、7.9%（表1）。一般HbA1c改善≥0.4%，则在临床上认为治疗干预有效，此时TIR相应增加5%左右[3]。
表1. TIR与HbA1c之间存在相关性
Beck以及上海市第六人民医院的研究发现，TIR与糖尿病微血管并发症风险显著相关[4,5]。结果显示，TIR越短，视网膜病变和微量白蛋白尿发生率越高；TIR每降低10%，视网膜病变发生或进展风险增加64%，微量白蛋白尿发生风险增加40%[4]。而且，TIR与任何阶段的视网膜病变之间都存在显著相关性，视网膜病变严重程度与TIR四分位数呈负相关[5]。
TIR对于患者而言更易理解，接受度高。调查发现，糖尿病患者认为在影响日常生活的因素中，TIR的重要性不低于HbA1c。实际上，TIR简单明了，容易计算和理解，相比于HbA1c值更有日常相关性，从而给患者带来治疗“成功”的感觉，可能有助于提高患者的治疗依从性。以上多方面证据均支持，TIR是一个临床实用性强的评估指标。为了规范化和标准化，目标值的设定成为共识重点讨论的内容之一。
三
共识设定个体化TIR目标值：以满足不同类型糖尿病人群的需求
共识推荐，TIR、葡萄糖高于目标范围时间百分比（TAR）和葡萄糖低于目标范围时间百分比（TBR）为评估短期血糖控制的三大核心指标，并分别确定了在1型糖尿病（T1DM）/2型糖尿病（T2DM）、老年或高风险T1DM/T2DM、T1DM合并妊娠、T2DM合并妊娠/妊娠糖尿病等四类人群中的TIR目标值。
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T1DM/T2DM患者
共识建议T1DM/T2DM患者的目标范围设定为3.9~10.0 mmol/L；TIR每增加5%，对T1DM或T2DM患者都会带来显著的临床益处（图1）。
图1. T1DM和T2DM人群的TIR控制目标
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老年或高风险T1DM/T2DM患者
对于老年或高风险T1DM/T2DM人群，将TIR目标从>70%降至>50%，并将TBR降至<1%，以更多地强调减少低血糖，而不是强调维持目标血糖水平（图2）。
图2. 老年或高风险T1DM和T2DM人群的TIR控制目标
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T1DM合并妊娠、
T2DM合并妊娠/妊娠糖尿病患者
在妊娠期间，血糖控制的目标是尽快安全地增加TIR，同时减少TAR和血糖变异。对于T1DM合并妊娠人群，TIR每增加5%有显著的临床意义（图3）；但关于T2DM合并妊娠/妊娠糖尿病人群目前尚需更多证据，故共识未做具体建议。
图3. T1DM合并妊娠人群的TIR控制目标
四
扫描式葡萄糖监测技术中的TIR：全面而简便
标准化的动态葡萄糖图谱（AGP）报告包括了持续葡萄糖监测的所有核心指标，以及14天的葡萄糖概况，可作为临床决策的一个组成部分。TIR共识对AGP图谱进行更新，将原来的第10和第90百分位数改为采用第5和第95百分位数曲线解释葡萄糖值范围的下限和上限。
扫描式葡萄糖监测系统提供TIR在内的多个重要指标和报告，如日趋势图、预估HbA1c、每日葡萄糖总结、TIR、葡萄糖波动趋势解析、平均血糖等。除每日葡萄糖总结可提供单日内的TIR外，在14天佩戴结束后，扫描式葡萄糖监测系统可提供整个治疗期间的平均TIR（图4）。
图4. 除单日TIR外，扫描式葡萄糖监测技术还可提供14天的平均TIR
五
结语
在持续葡萄糖监测作用凸显的血糖管理新时代，TIR成为评估血糖控制的新锐标准，可更全面反映血糖状况，既适当弥补了HbA1c的局限性，又与HbA1c在数值上有一定相关性。TIR与糖尿病慢性并发症风险相关，目前临床研究支持其与视网膜病变和微量白蛋白尿之间存在显著相关性。TIR共识推荐个体化控糖目标，以满足不同类型糖尿病人群的需求。扫描式葡萄糖监测系统可提供单日及整个治疗期间的TIR情况，为血糖监测及管理提供了理想工具。
目前，2019 ADA指南已将TIR共识纳入更新，从指南理论的高度充分肯定了TIR的地位。当然，TIR绝不仅仅意味着一个简单的数字，其代表的重大临床意义令人深思，从点到面的观察血糖指标，变成了可以每天衡量的时间，每天增加72分钟的血糖达标，就能明显改善血糖控制。目前证据表明，改善TIR可改善患者临床结局，且其数值便于理解，医生和患者接受度高。TIR可能为血糖监测开启了一个崭新的时代，相信在不久的将来，TIR作为理想的血糖监测指标将在临床实践中得到广泛应用。
