职工延长医疗期审批表
姓名
性别
年龄
身份证号
家庭
住址
邮编
联系电话
参加工作时间
本单位工作年限
工作岗位
合同编号
合同期限
固定
期限
自 年 月 日起至 年 月 日止
无固定期限
自 年 月 日起
病休起始时间
规定医疗期
医疗期满时间
延长医疗期原因：
所在基层单位（部门）意见：
（盖章）
年 月 日
劳动人事部门意见：
（盖章）
年 月 日
单位主管领导意见：
（签字或盖章）
年 月 日
劳动主管部门意见：
（盖章）
年 月 日
须附：1、本人延长医疗期申请书，无行为能力人可由法定代理人申请；
2、本人（及法定代理人）身份证复印件；
3、病情诊断书。
