超滤能够在利尿剂抵抗的情况下降低容量负荷，减少低钾血症的发生，减少肾素、血管紧张素和醛固酮的释放，促进钠的排出，单独的超滤是治疗利尿剂抵抗性心力衰竭和难治性 CRS的潜在选择。对于心力衰竭患者启动超滤，目前尚无广泛接受的标准，研究一般都表现出更大的充血和超滤随后再住院率较低，但在患者肾功能或死亡方面无改善。对于尽管肾功能良好但液体过多但利尿剂抵抗严重的患者可以考虑进行超滤。
2 神经激素调节与血管舒张及肌力治疗
正性肌力药有可能通过改善 CO 和减少静脉充血来改善 1 型 CRS，提高 1 型 CRS 患者心输出量，降低静脉淤血。特定的正性肌力药如多巴胺具有直接的肾脏作用，可能额外导致 1 型 CRS 的改善，虽然能够直接作用于肾脏，但是其对于长期预后没有改善。这可能是由于心律失常、缺血和长期心肌功能恶化导致的。目前只有托伐普坦和奈西立肽被美国食品和药物管理局批准使用，并且仅限于特定的临床情况。
3 慢性CRS应用RAAS抑制剂
ACEI/ARB/ARNI：虽然 RAAS 抑制剂能够延缓肾功能进展，但是 SCr 水平会影响 RAAS 抑制剂的应用。多项研究均显示心力衰竭患者和肾损伤患者应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）能够有所获益。
脑啡肽酶/肾素-血管紧张素抑制剂：OVERTURE和PARADIGM-HF试验都表明在接受脑啡肽酶/RAAS 联合抑制剂治疗的患者的死亡或 HHF 复合结局在数值上均有所降低，与依那普利相比，沙库巴曲/缬沙坦治疗导致 eGFR 的下降速度较慢。
盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：ACEI/ARB/ARNI对 于 完 全 抑 制 RAAS 的 长 期效应是有限的，其主要在于发生醛固酮逃逸现象，最终导致醛固酮水平增加。盐皮质激素受体拮抗剂 (MRA)，当添加到 ACEI/ARB 中时，可以提供更多的 RAAS 抑制，并具有潜在的长期心肾益处。但是心力衰竭合并晚期CKD 患者应用 MRA 的长期临床研究有限。由于排除了中重度 CKD，MRA 对慢性 CRS 的高钾血症的影响暂不清楚。
β-肾上腺素能阻滞剂：已在众多 RCT 中得到评估，并显示可改善 NYHA 分级和 LVEF，减轻症状，减少住院负担，并延长生存期。已显示可降低 HF 死亡率的 β-受体阻滞剂包括美托洛尔和比索洛尔（β-1 受体阻滞剂）和卡维地洛（α-1、β-1和 β-2 受体阻滞剂），并被推荐为 1A 类证据。
4 2型糖尿病的心肾结局管理
钠 - 葡萄糖共转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂降低 2 型糖尿病的心肾事件。此外，胰高血糖素样肽（GLP）-1 抑制剂、二肽基肽酶（DDP）-4抑制剂等应用于 2 型糖尿病治疗中，均有降低心肾事件的研究结果报道。此外，GLP-1 激动剂、DPP-4 抑制剂在应用于糖尿病的CRS患者也在临床试验当中。
5 持续性血液净化
在强力利尿、血管扩张、正性肌力等药物治疗无效时，应尽早行血液净化治疗，以此免失去最佳治疗时机。在心肾功能稳定后，逐渐过渡到药物治疗，以增加药物的敏感性和有效性. 传统上，对 AKI 或 CRS 危重患者启动紧急 RRT 的决定是基于标准的“AEIOU”适应症：酸中毒、电解质紊乱、中毒、容量超负荷和尿毒症，但JACC发布的声明建议CRS开始连续RRT (CRRT) 的最常见指征是具有血流动力学不稳定的医学上难治性容量超负荷（表4）。
表4：JACC发布的《严重急性肾损伤和难治性心肾综合征的现代管理》推荐CRRT适应症
值得注意的是，开始肾脏替代治疗 (RRT) 时，应考虑更广泛的临床背景、可通过 RRT 改变的条件的存在以及实验室检查的趋势，而不是单一的通用阈值（例如，血尿素氮或肌酐）。
6
其他
CRS 的治疗还包括 CKD 患者安装植入式心律转复除颤器、心脏再同步化治疗、心脏或肾脏移植、机械支持治疗等，需要根据患者具体病情进行治疗。
展望未来
在过去的十年中，全球在简化心肾医学的多学科方法方面取得了一些进展。其中包括建立疾病定义和特定命名法、了解涉及心肾疾病的双向串扰的病理生理学、开发新的生物标志物以检测早期损伤和帮助预后，以及引入新的成像技术。然而，CRS患者仍然存在高住院率、症状负担和死亡率。为此JACC提出7个CRS当前诊断以及未来中的重点关注的方向并和总结：
➤在急性失代偿性HF利尿的情况下，将真正的AK与血清肌酐波动的功能性原因区分开来对于确保提供目标导向的药物治疗至关重要。
➤确定导致利尿剂抵抗的因素是优化CRS缓解充血的关键步骤。
➤心脏和肾脏损伤的生物标志物代表了评估肾功能受损的HF诊断算法的一个新维度，并提供了急性和慢性CRS的预后价值。
➤缺乏针对肾功能中度至重度下降的慢性CRS进行目标导向药物治疗的髙质量数据。它们代表了未来研究的研究领域
➤心脏装置治疗需要多学科方法来减少HF和CKD患者的心律失常负担
➤对于心衰和晚期CKD双重负担的患者，姑息治疗是一种未被充分利用的策略。
➤心脏肾脏病学多学科方法对于CRS患者的联合管理至关重要。
参考文献：
1.于会宁,王林. 心肾综合征的诊治进展. 中华老年医学杂志. 2015年7月第34卷第7期
2.Joerg C. Schefold, Gerasimos Filippatos. Heart failure and kidneydysfunction: epidemiology, mechanisms and management. Nature Reviews Nephrologyvolume 12, pages610–623 (2016)
3.Janani Rangaswami. Cardiorenal Syndrome: Classification,Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment Strategies: A Scientific StatementFrom the American Heart Association. Circulation. 2019 Apr16;139(16):e840-e878.
4.臧雁翔，李为民. AHA 心肾综合征的分型、病理生理学、诊断和治疗策略科学声明解读. 中国循环杂志2019年11月第34卷 Chinese Circulation Journal，November，2019，Vl.34Supplment
5.Jacob C Jentzer. Contemporary Management of Severe Acute KidneyInjury and Refractory Cardiorenal Syndrome: JACC Council Perspectives.J Am CollCardiol. 2020 Sep 1;76(9):1084-1101.
