文章来源：靳丽颖，田平，岳丽娜，黄爱萍. 我国分级诊疗的发展进程分析[J]. 中国全科医学, 2017, 20(31): 3866-3869,3875.
医保支付模式等缺乏协同合作在落实分级诊疗相关政策的同时，人事、财政、医保等相关政策未能同步推动，医保支付模式成为了开展分级诊疗的阻碍之一。在医疗费用方面，三级甲等医疗机构与基层医疗机构的报销比例相差不大，在一定程度上加剧了大医院患者过于集中的现象，未能对推动分级诊疗工作起到有效引导作用。部分省份在发布分级诊疗相关方案时，注重行政推动方式，未在医保支付中有效拉开各级医疗机构的费用差距；青海省、甘肃省、四川省则以医保政策为主，开展分级诊疗体系建设，通过分级支付政策带动和引导医患行为的有序调整。
医疗经济效益模式较难打破市场经济下，三级甲等医疗机构的发展方向趋向“超级医院”，集普通诊疗与危急重症于一体的全方位领先优势，使其占据了市场的较大份额。而分级诊疗工作的推动，影响了三级医疗机构的部分市场份额，较为基础的检查项目、药品等收益将转移至基层医疗卫生机构。如北京市、上海市等建立的医联体模式，尚未出台医联体内经济收益分配问题。医联体内各成员均是独立法人，如果下派专家较多会增加成本，如果分流患者增多则会减少医院收入。目前医疗保障按服务付费，公立医院服务项目减少，可能会影响医院的积极性。
居民对分级诊疗的认可度较低自由就医是基本医疗保险制度建立的成果之一，也是被广大居民高度认可的制度，而分级诊疗制度与此“相悖而行”，较短时间内很难打破原有模式。同时，三级医疗机构由于自身医疗资源充足、技术先进等优势，通过多种宣传渠道打造自身品牌吸引患者就医。由于前期医疗资源布局不均衡，基层医疗机构服务能力仍然较为薄弱，人力、物力资源较为匮乏，不能满足患者的全方位就医需求。加之宣传不到位，不利于居民有效配合分级诊疗制度的实施。
我国推进分级诊疗的发展建议
1 改革医保支付模式
分级诊疗工作的延续是通过市场优质、均衡的医疗资源实现的，但是推广分级诊疗初期应加强行政化手段。通过改革医保支付模式，对不同级别医疗机构实行差异化的收费和医保报销标准，并逐渐拉大差距，对患者就医行为进行引导。增强居民不同程度疾病对应不同级别医疗机构的意识，也使居民在基层医疗机构中体会到就诊的“便利、实惠”。
2 提升基层医疗卫生服务质量
推进分级诊疗制度，首先要增强基层医疗机构的竞争力。其一，扩大全科医生培养规模，提高全科医生培养质量；其二，合理提高基层医务人员工资待遇，完善福利补贴制度，防止全科医生流失；其三，适当增加可用药品数量、实现实验室检查结果共享、适当改善硬件设施，提升基层医疗机构的服务能力。
3 鼓励建设医联体
医联体是由一所三级医院联合一定区域范围内的二级医院和社区卫生服务机构组成的医疗联合体，居民可选择就近医联体签约就医，从而实现在社区首诊、逐级转诊。通过资源交换、利益捆绑等方式小规模地实现双向转诊。城市公立医院改革以医联体为平台，推动优质资源下沉基层，引导患者到基层就医。试点城市要落实对口支持和医生下基层政策，提升基层服务能力，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。目前，北京市、上海市、浙江省、江苏省等地均已开展医联体建设工作多年，通过体系内互动，逐步试点解决医疗收益分配问题，打通双向转诊路径，使危重症患者及时上转到医院，慢性病和康复型患者下沉到社区。
4 推广家庭医生服务模式
家庭医生又称全科医生，是执行全科医疗的基层卫生服务提供者。家庭医生从诊室深入家庭服务，初步掌握居民的健康情况，负责转诊等工作及定时定点个性化健康指导。目前，青岛市、上海市、北京市等多地均开展了不同形式的家庭医生服务工作。通过使医生由诊室深入患者家庭提供服务，有效制定家庭干预治疗及保健方案的模式，使居民更主动、更积极地接受基层医疗机构的服务，为分级诊疗的推进夯实基础。
