各种大出血的急诊处理
急诊工作方法
掌握生命体征 始终放在首位：先救命，后辨病
一、外伤出血
外伤出血急救流程：院前急救，急诊室急救，ICU急救
第一阶段
检查生命体征 ：意识状态、血压、呼吸、脉搏、体温、瞳孔大小和对光反射、四肢活动等。
时间要求：2min。
尽快把握致命伤的情况 ：上呼吸道阻塞、张力性气胸、出血性休克、脑疝、心包填塞等。
第二阶段
确保气道通畅（气管插管，呼吸机），充分供氧。
保持、新建静脉通路（留置针，中心静脉置管），采血（血型及交叉试验）、多路静脉输液，及时开始抗休克治疗，测定中心静脉压。
控制出血（压迫止血、止血带等）。
监护心电图和中心静脉压。
第三阶段
留置鼻胃管、导尿管（取尿送检、观察尿量）。
详细追问现病史和过去史。
全身系统的体格检查。
最主要的神经系统检查。
第四阶段
进行辅助性诊断检查（X线、B超、CT）或简单的诊断性操作（胸穿、腹穿等）。
第五阶段
主要损伤的特殊治疗和监护（按先后顺序排列）
① 胸部及心脏大血管伤：胸腔闭式引流、心包穿刺、开胸手术等；
② 腹部：剖腹探查术；
③ 颅脑损伤或颅内血肿：在紧急情况下与①和② 同时或先后进行；
④ 四肢、颜面和骨盆：骨折的整复、固定、牵引。
外出血的紧急止血
一）、指压法止血
头面部出血：压迫同侧面动脉（下颌骨角前2~3横指处向下颌骨压迫）；
颈部出血：压迫同侧颈动脉（一般于第5颈椎横突水平向后压迫，不得同时压迫两侧颈动脉）；
肩部出血：锁骨上凹扪及锁骨下动脉搏动后对准第一肋骨压迫；
上臂出血：腋窝中点压向肱骨头（腋动脉），肱二头肌内侧压向肱骨干；
下肢出血：可压迫腹股沟韧带下方的股动脉。
二）、止血带的使用 ：主要用于四肢的止血。
1. 类型 ：常用充气止血带和橡皮管止血带。
充气止血带 ：接触面广、压力均匀，能准确控制压力的大小，但现场抢救时不易获得；
橡皮管止血带 ：现场抢救使用最广，但施压面窄、容易造成神经和皮肤损伤。
2. 止血带的缠扎部位 ：
上肢 ：上臂上1/3 处
下肢 ：大腿中、下1/3 交界处
禁区 ：上臂中、下1/3 处容易损伤桡神经！
3. 止血带的压力：
上肢：40kPa（300mmHg）
下肢：66.5kPa（500mmHg）
橡皮管：能阻断动脉血流的最低压力（经验控制），要有垫衬（减少神经和皮肤损伤）。
4. 注意事项 ：
做好标记，写明扎止血带的时间，一般不超过1 小时。如须缠扎时间较长，应定时放松至少30 秒，放松止血带期间用指压法或伤口处加压包扎法暂时止血。
三、其他止血法 ：
1. 加压包扎止血法 ：适用于头颈、躯干和四肢体表出血；
2. 填塞止血法 ：一般只用于大腿跟部、腋窝或肩部等处难以用一般加压包扎的较大出血。
内出血的诊处
早期诊断是关键！
血胸
血容量减少：面色苍白，口渴，脉快而弱，血压下降，甚至休克；
胸膜腔积液：胸闷气短，呼吸急促，气管下段偏向健侧，伤侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失；
X 线检查、诊断性胸腔穿刺可确诊。
血胸
绝大多数的出血都会自动停止。一般而言，在X 光片上看得到的血胸都需要大口径的胸管引流。若立刻引流出1500 毫升的血液或持续四小时的出血量超过每小时200 毫升，就要考虑开胸止血手术。胸腔内的出血量达1500 毫升以上称大量血胸，临床表征是休克，颈静脉可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成纵隔腔移位使得血液回流不顺而鼓胀，呼吸音消失，扣诊实音加强。
大量血胸处理
大量输液，并校正休克现象( 必要时须输血)
插入胸管引流，并避免肺脏被血块挤压而塌陷
由合格医师行剖胸探查术，并修补创伤之血管或肺脏
血腹
血容量减少表现，甚至休克；
腹部体征：腹膨隆，可有腹肌紧张，压痛、反跳痛（ ），叩诊浊音或移动性浊音（ ）；
B超、CT 或诊断性腹腔穿刺可确诊。
血腹
输液（必要时输血），防治休克，预防感染；
血流动力学稳定、辅助检查提示脾或肝包膜下破裂出血、腹腔积液量少，可考虑先非手术治疗，密切观察生命体征、HB、HCT、尿量等变化；
出现血流动力学变化（HR↑、BP↓）、休克或HB、HCT进行性下降，应急诊行剖腹探查术。
失血性休克的液体治疗
休克
诊断
１）发生休克的病因
２）意识异常
３）脉搏快超过100次／min
４）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性、皮肤发花、粘膜苍白紫绀，尿量小于17ml/h 或无尿
５）收缩压小于80mmHg
６）脉压小于20mmHg
７）原有高血压者收缩压较远有水平下降30％以上
凡符合1），以及2）3）4）中的两项，和5）6）7）中的一项者，即可诊断。
失血量估计
休克指数（脉搏/收缩压）：正常为0.45。指数为1，失血量约1000ml;指数为2，失血约2000ml。
收缩压：10.7kPa（80mmHg）以下，失血约1500ml以上。
凡有以下情况之一，失血量约1500ml以上：①皮肤苍白、口渴；②颈外静脉塌陷；③快速输平衡液1000ml，血压仍不回升；④一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。
失血性休克输液输血原则
失血的后果：
1、低血容量；2、失血性贫血
治疗：
第一步：迅速补充血容量（组织灌注）
第二步：提高血液的携氧能力
第三步：纠正可能存在的止血或凝血障碍
三个难点
1）晶体液还是胶体液？
2）红细胞还是全血？
3）库血还是新鲜血？
首批晶体液扩容
1）早期有效扩容是改善预后的关键；
2）失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；
3）证明首批扩容液应“先晶后胶”；
4)晶体液用量至少为失血量的3～4倍；
首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施。
附表1 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应
_______________________迅速反应 短暂反应 无反应
生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善
估计失血量 ＜20% 20%～40% ＞40%
追加晶体液 不一定 必 需 必 需
输 血 不一定 需 要 急 需
备 血 配血备用 配好即输 紧急发血
__手术干预 有可能 很可能 极有可能 ___________
附表2 急性失血的输液输血疗法_________________________________
__容量损失 建议的液体和血液 ____
小于20% 晶体液为主，不输血
20%~50% 晶体液或并用胶体液红细胞
50%~100% 晶体液、胶体液；红细胞，可输部分全血
__大于100% 除上述外，白蛋白、血小板、新鲜冰冻血浆酌情选用
附表3 急性失血补充疗法中的血液学指标
_______指标 达到的水平__________________
血容量 接近正常
血红蛋白 大于100g/L
血细胞比容（HCT） 大于0.32
血清总蛋白 大于50 g/L
血小板 大于50×109/L
_____PT，APTT 小于1.5倍对照
小结
1、急性失血应迅速输液扩容而不是输血；
2、输液要先“晶”后“胶”；
3、在扩容的基础上合理输血（主要是输红细胞）；
二、消化道出血
概述： 消化道出血是消化系统疾病中最常见的急症 之一，常因出血量大，病情严重而危及生命 ，以屈式韧带为界，以上的出血为上消化道出血，以下为下消化道出血
急性消化道大出血客观指标：
1、 在单位时间内失血量超过 1000 毫升，或循环血量丢失 20% 以上
2、常伴有急性周围循环衰竭（休克状态）
3、临床表现不同形式的呕血、黑便（血便）
出血严重程度的估计
粪便潜血出现（ 阳性）：消化道出血 >5~ l0ml
黑便：出血在 50~100ml
呕血：胃内储积血量在 250~300ml
出血量<400ml不引起全身周围循环衰竭
出血量400ml -- 500ml引起全身症状
1000ml引起周围循环衰竭
注意：出血积存于胃肠道
呕血中混有胃内容物
黑便、血便中混有粪便
附表4 出血严重程度的判断指标
______ 血压（mmHg） 脉率（次/分） HB（g/L） 周围循环状况______
轻度 〈15% 基本正常 正常 无变化 兴奋紧张头晕
中度 20% 下降 100 70-100 口渴少尿压差
重度 30% <80 >120 <70 心悸冷汗四肢凉恍惚
输血指征： 血压<90mmHg；体位改变心率 >120 次/分或加快 10 次/分
消化道出血的治疗
原则：及早纠正失血，防治继续出血，病因治疗
方法：急救措施：积极补充血容量
止血措施：内科（药物、.内镜），手术介入
一） 一般急救措施：卧床（体位），氧气 ，禁食心电监护（ P.BP.R，） 尿量、神志 动态观察（呕血、黑便、血便），复查 HB.RBC.BUN。
二）积极补充血容量
1、立即配血（血型鉴定、交叉配合）
2、尽快建立静脉通道（静脉切开、中心静脉置管）
3、补液：先输平衡液或葡萄糖（宜快）后输血、血浆代用品（低右、林格、706 代血浆）
4、另开通道予止血治疗
紧急输血指征： 突发晕厥（改变体位）
血压下降 (收缩压 <90mmHg，较基础血压<25%)
脉率加快（>120 次/分）
失血性休克
HB 低于 70 g/L 或血细胞比积 <25%
如何判断活动性出血
1、反复呕血、黑便、血便次数： 增多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；
2、周围循环衰竭表现： 经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；
3、HB 浓度、RBC 计数： 继续下降,
4、网织红细胞：持续增高；血尿素氮：持续或再次增高
止血措施
方法：药物治疗，局部治疗，内镜治疗，介入治疗，手术治疗
食管静脉曲张所致大出血的止血治疗
一）药物止血
1、血管加压素（脑垂体后叶素）
推荐疗法: 20u 5%GS 200ml，20min滴完 ， 4h后可重复
作用机制：内脏小动脉收缩，减少门 V 血流和压力
不良反应：腹痛.血压升高.心绞痛.心律失常.心梗
2、三甘氨酰赖氨酸加压素（特立加压素，可立新，glypressin）
推荐疗法: 1~2mg静滴，Q6h，有效率可达70%
作用机制：为合成的加压素衍生物，对平滑肌无作用，半衰期长，不良反应少。
3、生长抑素：
机制：减少内脏血流量，门脉血量减少（奇静脉）
用法：思他宁 （14 肽天然生长抑素），首剂250ug iv，以后250ug/h iv drip 2~4d
奥曲肽（8 肽生长抑素），首剂50ug iv，以后25~50ug/h iv drip 2~4d
二）局部治疗
三腔二囊管压迫止血
目的：短期止血，赢得手术时机
方法：插入胃腔，胃囊注气150~200ml，0.25~0.5kg重物牵引，洗胃，如仍出血则食管囊注气60~100ml，放置24~72h。
指征：食管静脉曲张所致大出血
注意事项：压迫时间-糜烂出血，插管-反流.滑脱-窒息
三）内镜治疗
内镜硬化剂注射（EVS）是通过内镜将硬化剂注入曲张静脉内
常用硬化剂：油酸乙纯胺.鱼肝油酸钠.无水酒精
经内镜曲张静脉套扎（EVL）是通过内镜将皮圈套扎住曲张静脉
目的：紧急止血 防止早期再出血
并发症：形成溃疡.出血.穿孔.疤痕狭窄（术后护理， 熟练操作）
非食管静脉曲张大出血的止血治疗
一）常用种类：H2组织胺受体阻滞剂，质子泵抑制剂。前者：西米替丁(cimetidine)、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁；后者：奥美拉唑(omeprazole)、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑
二）局部治疗：是通过不同的给药途径：.是药物—出血局部—止血
附表5
_____ 给药途径： 常用种类
胃管内注入. 去甲肾上腺素
内镜下喷洒 凝血酶
______口服 云南白药
三）、药物治疗
1、去甲肾上腺素
机制：使胃肠黏膜出血的小动脉收缩，减少胃酸分泌；剂量：8mg NS100ml
途径：分次口服或注入胃管；方法：每隔1/2h-1h灌注一次，重复3-4次，无效停用
2. 凝血酶
机制:使胃肠粘膜小动脉出血凝固；剂量：2000u NS 100ml ；
途径：分次口服或注入胃管；方法：每隔 2h - 4h 灌注一次，首次2000u – 3000u，以后3-4h重复
出血停止、潜血阴转停药，食管出血可用本法。
（三）内镜治疗
1. 内镜下高频电凝.
经内镜采用高频电凝发生器、高频电极热活检钳在直视下电凝止血。
2. 内镜下激光止血
采用激光照射出血组织，使组织蛋白凝固、血管闭塞、血栓形成，出血停止。
常用氩激光、钇铝石榴石激光光凝止血。
下消化道出血的治疗
一般治疗：输液、输血，维持水、电解质平衡；
药物治疗：思他宁 （14 肽天然生长抑素）：首剂250ug iv，以后3~6mg iv drip
奥曲肽（8 肽生长抑素）：首剂100ug iv，以后600~1000ug 24h持续iv drip
内镜治疗：内镜下电切、电凝、激光照射、喷洒止血剂或注射硬化剂、微波等；
介入治疗：选择性动脉造影栓塞；
手术治疗：确定病变后急诊手术治疗。
消化道大出血的介入治疗
介入治疗：常用选择性肠系膜动脉造影，目的：确定出血，进行血管栓塞治疗
介入治疗适应症：1. 严重的消化道大量出血
2. 内科药物治疗无效，又无法进行内镜治疗
3. 不能耐受手术
消化道大出血的手术治疗
手术指征：出血量大、短期内即出现休克 ；
既往有多次出血史、近期内又反复出血；
持续大量出血，在6-8小时输血600-800毫升
血压脉搏仍不稳定，或停止输液症状又恶化；
年龄超过50 岁伴动脉硬化治疗24 小时不止；
大出血伴梗阻、穿孔弥漫性腹膜炎严重并发症 。
治疗小结
1、积极治疗活动性出血的原发病
2、消除导致出血的诱因
3、及时治疗
4、掌握手术适应征及时手术
三、咯血
定义
因肺结核、肿瘤、外伤及炎症等原因致喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口腔咯出，称咯血。
咯血量＜100ml/24h为小量咯血，
咯血量100-500ml/24h为中等量咯血，
咯血量＞500ml/24h或一次咯血量≥100ml为大咯血。
咯血的急诊处理
原则
根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治
初始治疗集中在ABC复苏
同步监测心脏、动脉血氧、血压
建立通畅的静脉通路
气道控制：大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致
急诊处理
1、 必要的检查
2、 患侧卧位：活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，减少肺内出血灶血液流入对侧
3、必需吸氧：使血氧饱和度在95％以上
4、严密的监护
5、必要的镇静、镇咳
6、纠正凝血功能障碍：新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板
7、气道管理与通气支持：对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者应行气管插管，内径至少8mm，或使用双腔导管，便于积血抽吸，避免气道堵塞
8、循环支持：对低血压病人应输注晶体液
药物治疗
1、脑垂体后叶素：垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用
用法用量：5－6u加生理盐水稀释后静脉注射，10u加生理盐水或25%葡萄糖水20-30ml，缓慢静注（10-15分钟注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗，总量以不超过每天40u为宜 。
禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射
2、普鲁卡因：扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少回心血量，降低肺循环压力（将低肺血容量）。躯体血管扩张，是肺内血流向四肢，躯干起到“内放血”作用，且可和垂体后叶素联应用。
用法用量：50-100mg加入5%葡萄糖40ml缓慢静推，150-300mg加5%葡萄糖500ml静滴维持。应用普鲁卡因，注意皮试
此类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用
3、糖皮质激素：非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好。
用法用量：有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/日1-2w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗
纠正凝血障碍的药物
1、 鱼精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml缓慢静推，每日1-2次，连续使用不超过72h，为肝素的拮抗剂，使之迅速失效，加速凝血
2、6-氨基乙酸4-6g加入生理盐水100ml或5%葡萄糖中，15-30分钟滴完，以后1g/h维持12-24小时或更长;还有维生素k类、安络血、维生素c、止血环酸、止血敏等
支气管镜检查治疗
1、短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切除后再出血，准备行支气管动脉栓塞者，可在出血期间实行纤支镜检查。
2、可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、肾上腺素、立止血局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征
紧急外科手术
适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险。
1、 咯血量大于600ml/12小时；
2、 一次咯血量≥200ml,24小时内反复发生；
3、 曾有大咯血窒息史
禁忌症：
1、有全身出血倾向；2、肺癌晚期；3、二尖瓣狭窄；4、心肺功能不全；5、出血部位不明确
咯血窒息抢救
咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；
体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；
患者极度紧张，诱发喉头痉挛
咯血窒息前的症状：胸闷、气憋唇甲紫□、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响
紧急抢救措施
1、体位引流：将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。
2、气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。
3、支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用——内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜
4、必要时输血
5、出现休克时：抗休克治疗
咯血住院指征
1、 大咯血；
2、咯血量不大，但原发病可能引起近期大咯血；
3、需要进行支气管镜检查；
4、诊断明确的结核；
5、需要外科手术。
