单位： 作业区（协作供应商）： 班组： 岗位： 姓名： ：
（一）岗前【指上班途中直至到达工作岗位】 ：由员工个人填写
序号 | 主要风险 | 我的应对措施 | 序号 | 主要风险 | 我的应对措施 |
1 | 上下楼梯 | 具体措施及方法，不允许一句话概况。 | 3 | 自驾、通勤车 | |
2 | 公共交通 | 4 | 雨雪天气 |
（二）岗中【岗位工作阶段】：由员工个人填写
序号 | 本岗位主要危险源/作业风险 （按风险程度和重要性由高到低排序） | 主要风险 | 我不伤害自己的应对措施 | 我不伤害他人的应对措施 | 我不被他人伤害的应对措施 | 我的安全本质化改善建议 |
1 | 按照风险程度写出具体的作业活动动 | 具体的伤害是什么 | 不伤害自己的具体方法 | 具体方法 | 具体方法 | 本质化建议，从设备 |
2 | 按照周安全活动本 | 作业流程、作业方法 | ||||
3 | 上KYT活动的危险类型 | 如何彻底消除危险 | ||||
4 | 类型填写 | |||||
5 |
（三）岗后【指离开工作岗位直至回到家】：由员工个人填写
序号 | 主要风险 | 我的应对措施 | 序号 | 主要风险 | 我的应对措施 |
1 | 交接班主要内容 | 3 | 设备的点检维护 | ||
2 | 危化品的领用、储存 | 4 | 交通安全 |
（四）我要安全的心声：由员工个人填写
序号 | 我要安全的心声 | 具体内容 | 序号 | 我要安全的心声 | 具体内容 |
1 | 安全对我意味着： | 严禁千篇一律，让岗位人员 | 4 | 希望同事提醒我： | |
2 | 我对领导的期待： | 说出自己的想法 | 5 | 本人最需要提升的安全知识、技能： | |
3 | 最触动我的一件事： | 6 | 其它（ ） |
谈心谈话和辅导提示: 由作业长/班组长（协作供应商现场负责人）填写
1.本人上年度绩效得分情况说明，好的方面以及存在问题。 2.与岗位人员共同确认岗位危险辨识内容。 3.所在作业区、班组存在的安全问题以及改进方向。 4.安全知识、安全防护技能的欠缺方面，以及需要改进方面。 5. 岗位涉及的应急处置方法学习。 6. 以上具体内容可以另外附表。 作业长/班组长： 日期： |
备注：此内容包括但不限于员工上年度安全绩效、自主辨识情况、集体讨论建议、“心声”反馈、需要重点关注和提醒的方面等。
家属安全寄语：由家属填写
让家长、爱人、孩子填写，说出对单位、本人的安全要求、建议、寄语。 家属（签名）： 与职工本人的关系： 日期： |
强化教育培训记录：由班组长和作业长（协作供应商现场负责人）填写
1.本岗位涉及安全违章范例学习。 2.安全应知应会内容学习。 3.应急处置方案学习。 4.本岗位涉及的特种作业标准学习。5、以上具体内容可以另外附表。 班组长： 作业长： 日期： |
备注：包括但不限于对岗位人员的帮教指导、同岗位员工互排互查、班组员工互帮互评、其他本岗位培训记
