乙肝患者在治疗中要关注哪些因素，才能降低肝癌的风险？对于积极抗病毒治疗，尤其是合并有肝癌家族史的患者来说，除了定期筛查肝癌，我们需要关注哪些因素或指标变化呢？
乙肝病毒的慢性感染是一个多阶段的复杂过程，期间涉及了病毒、宿主和环境暴露之间的互相作用。对于还没有治疗的乙肝患者来说，发生肝癌的危险因素可以分为四类：
1.宿主因素：年龄、男性、肝癌家族史、肥胖、机体的免疫状态等等。
2.环境因素：吸烟、喝酒以及黄曲霉素在内的化学致癌物等。
3.病毒因素：乙肝病毒DNA的水平、e抗原的状态和表面抗原的水平等等。
4.肝脏因素：进展期肝纤维化和肝硬化、活动性肝炎、脂肪肝等等。
其中年龄、性别和家族史都是不可变的因素。年龄越大，男性合并肝癌家族史，肝癌风险会更大，比如说目前发现肝癌风险存在性别差异，男比比例在2:1到4:1之间。在以上因素中，肝硬化是肝癌发生的重要危险因素，超过80%的肝癌患者都存在肝炎后肝硬化的基础。
这也提醒我们，对于很多还在随访，还没开始治疗的患者来说，保证良好的生活方式，避免接触化学致癌物，减少肥胖、脂肪肝等疾病的发生风险，定期评估肝病的进展情况。如果真的出现了肝病进展，或者肝病进展的风险较大，还是建议积极治疗的。
对于已经抗病毒治疗的患者来说，及时有效的治疗可以降低肝癌风险，也能改变慢性乙肝病毒感染的自然病程。在以前，乙肝病毒＞2000iu/ml、谷丙转氨酶水平和血小板计数认为是肝癌的预测因素，但是近些年的研究发现，高龄和肝硬化是乙肝患者发生肝癌的两个主要危险因素，除此之外，实现病毒学抑制（或叫DNA转阴）的时间超过2年，可能也是肝癌发生的独立预测因素。
这对乙肝患者来说，年龄、性别和家族史是不可变的因素，但是积极有效的治疗，可以通过肝功能复常、肝脏组织学的改善和纤维化的逆转来预防（或延缓）肝硬化、肝癌的发生。换个角度说，在乙肝抗病毒的任何阶段，积极防治肝纤维化的进展，延缓肝硬化的发生，降低肝癌风险一直是抗病毒的最大意义。如果已经抗病毒治疗了，能在较短的时间实现DNA转阴，才能从病毒学抑制过渡到e抗原，甚至表面抗原的转换，这种治疗策略可以显著降低肝病进展的风险。分享一位网友近期提供的案例如下：
网友咨询：我是乙肝小三阳，有家族史，32岁，女。B超提示肝实质回声稍粗，这边医生说肝功、肝弹正常，转氨酶正常，甲台蛋白1.42和癌胚抗原1.26。乙型肝炎表面抗原（HBsAg）4389，乙型肝炎病毒e抗体（HBeAb）>32，乙型肝炎病毒核心抗体（HBcAb）>60。医生给我开了恩替卡韦吃了半年，表面抗原降得不好，现在让我吃替洛福韦，吃了几天表面抗原从原来的4190升至4389，我就有点搞不懂了。我这个情况到底该结合哪些治疗，才能预防肝癌的发生?
这位网友要降低肝癌风险，定期评估治疗的效果，及时发现抗病毒期间可能存在的问题，并及时针对性解决才行。比如这位网友可以做到以下几个方面：
1.确保DNA持续阴性。DNA小于100不一定就是阴性，建议下次做高敏DNA看下，如果DNA小于20（或10）iu/ml，可以排除低病毒血症，如果高敏试剂检测不到信号就更好了。
2.维护肝功能的稳定。抗病毒期间保证肝功能持续正常，可以减少肝脏炎症的产生，减少纤维化形成、进展的风险。
3.定期评估肝纤维化的程度，定期做肝弹或者壳酶蛋白，可以动态了解肝脏基础的变化。如果存在明显纤维化或者纤维化的进展，需要积极抗纤维化治疗。
4.在高敏DNA持续阴性、肝功能持续正常的前提下，监测表面抗原的变化，等表面抗原降至1500以下的时候，到时候可以优化治疗方案争取表面抗原转阴。现在你的表面抗原出现反复，需要及时做个高敏DNA看下，如果高敏DNA是阴性，后面表面抗原会慢慢下降的。
总之，对于DNA没有及时转阴，本身就有肝癌家族史的患者来说，存在较多危险因素，如果后期积极优化治疗实现了持续的病毒学应答，能实现肝癌风险等级的降低，关键是早期识别，结合自身的实际做出做合适的改变，比如积极处理地低病毒血症、有条件争取表面抗原转阴，积极防治纤维化进展，减少环境因素对肝脏的损害等等，我相信预后会改善的。
