在长期诊治慢性乙肝的过程中，经常有患者问到这个问题：“服用恩替卡韦多年，想换TAF（丙酚替诺福韦），正犹豫呢，王大夫，您觉得究竟要不要换？”
在回答这个问题之前，我们先看一篇相关文章。这是张福奎教授发表于他的微信公众号《肝讯达》上的一篇文章，题目是“恩替卡韦换用TAF治疗2年时……”。简介该文如下：恩替卡韦（ETV）和丙酚替诺福韦（TAF）都是首选抗HBV（乙型肝炎病毒）药物，但是，慢性乙肝患者由恩替卡韦换用TAF治疗后的转归数据有限。美国Nguyen等近日发表的一项研究表明，应用恩替卡韦治疗平均已达6年的慢性乙肝患者患者，换用TAF治疗96周时，完全病毒学抑制率（高灵敏试剂HBVDNA＜20IU/ml）由91.9%提高至97.2%。这些患者中有慢性肾脏病的，由恩替卡韦换用TAF两年后有19%的患者肾脏病有所加重，有37%的患者有所好转，其余维持原状。从这些数据来看，恩替卡韦换用TAF两年后，不但病毒抑制率更高，而且肾脏病变似乎改善的概率更高些。当然，这些观察研究仍在继续进行中，需要更长时间、更多患者来加以检验和证实。
仍然是张福奎教授发表于他的微信公众号《肝讯达》上的一篇文章，题目是“多重耐药乙肝患者由TDF换用TAF治疗一年后，发生了这些变化”。简介该文如下：韩国研究人员近日发表的一项研究表明，对于多重耐药的慢性乙肝患者，可以应用TAF（丙酚替诺福韦）替代TDF（替诺福韦），疗效不受影响，可以改善肾脏和骨骼的安全性，而且转氨酶恢复正常的概率更高。但是换用TAF（丙酚替诺福韦）后的患者平均体重显著增加，总胆固醇、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白水平均有显著增加。
TAF上市已经有五年了，抗病毒作用与最强效的TDF旗鼓相当，零耐药率，没有肾脏和骨骼方面的不良反应，可以用于孕妇，转氨酶复常率好于TDF，抗病毒作用强于恩替卡韦，降低乙肝表面抗原定量方面优于恩替卡韦，已经有相关研究显示降低肝癌发病率方面也优于恩替卡韦……如此说来，TAF简直是一个堪称完美的药物啊！
真的那么完美吗？！！
我的一些乙肝患者由TDF换用TAF后出现了病毒反弹升高，由恩替卡韦换用TAF后似乎乙肝表面抗原定量也没有明显下降。由恩替卡韦换用TAF后，是否也会出现体重显著增加和血脂升高呢？这些都值得深入研究和持续观察，毕竟TAF在中国使用的时间还不到三年。
哪些服用恩替卡韦的乙肝患者建议换用TAF治疗呢？1、服用恩替卡韦多年，用高灵敏病毒量检测仍然是阳性的患者，建议换用TAF；2、既往曾经有过拉米夫定或者替比夫定耐药的乙肝患者，强烈建议换用TAF；3、肝癌发病风险较高的人群（比如有显著肝脏纤维化、肝癌家族史、合并糖尿病等），这样的患者换用TAF可能有助于降低远期肝癌发病率。再次强调一点，预防肝癌要打组合拳，合理选择抗病毒药物是重要的，但是，诸如定期监测、戒除烟酒、适当运动、心理平衡、合理饮食、充足睡眠、适当联合辅助药物等等也非常重要
随着TAF妊娠安全性数据的不断积累，可以预见，TDF（替诺福韦）会逐渐淡出抗病毒治疗的历史舞台，选择TAF的乙肝患者会逐渐增多。在乙肝临床治愈药物上市之前，首选抗乙肝病毒药物会由三足鼎立（恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦）到双星闪耀（恩替卡韦、丙酚替诺福韦），这应该是必然的趋势。
江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 主治医师 王春喜
