如果乙肝患者使用TDF抗病毒效果好，没有检测到DNA信号，但是后面随访提示出现了肝病进展，这个时候如果要换药，需要注意哪些问题呢？今天分享一位网友咨询的来信。
网友咨询：本人年龄45岁，男性，小三阳肝炎患者，原来2009年开始抗病毒，开始用的是恩替卡韦。到了2019改为一代替诺福韦，乙肝DNA已经检测不到，今年三月份在医院体检发现有肝占位，经确认为肝癌，我没有任何症状，前一日还在跑步，病理报告给的是早期2B期，mvim2期，无肝硬化，好像也没有纤维化，有轻微脂肪肝。3月17日做了微创肝癌切除手术，一周后出院上班。目前吃艾米替诺福韦和槐耳颗粒治疗，计划下周做介入预防复发手术。我想知道换艾米替诺福韦后，需要注意什么？
通过这位网友提供的病史信息知道，患者使用TDF后，尽管抗病毒效果好，但是出现了肝病进展，导致肝癌的发生。近期已经行早期肝癌切除术，择期继续介入治疗巩固治疗效果。想知道换用TMF后，后期需要注意哪些方面？
在临床中，不管患者是乙肝、肝硬化还是进展到肝癌阶段，如果打算换抗病毒药物，都需要明确3点：
第一，换药后能继续保证好的抗病毒效果。有部分患者在换药的早期，可能会出现DNA的波动，甚至可能出现应答不佳。笔者认为，不管换用哪种一线的核苷类似物，换药后都要监测DNA的变化。
第二，注意换药后可能出现的不良反应及服药方式的变化。
TMF是国产二代替诺福韦，相比TDF，剂量更小，对骨骼、肾脏的安全性更好，但是TMF和其他二代替诺福韦一样，也存在一些不良反应，常见的有疲劳、头痛、皮疹、瘙痒、关节痛，还有恶心、腹胀等消化道不适，甚至部分患者在用药早期可能出现谷丙转氨酶的升高。所以我们在使用二代替诺福韦的时候，也要积极防治不良反应的发生，一般随着用药时间的延长，很多常见的不良反应也能缓解和耐受。
除了监测药物的不良反应外，服药方式可能也有变化。使用TDF抗病毒治疗，一般只要保证相对固定的服药时间就可以，没有严格的餐前餐后的限制。但是使用TMF或者TAF，都建议在随餐时服用。这一点需要注意。
第三，在维持现有治疗效果的基础上，争取达到更高的治疗目标。
如果乙肝已经进展到肝癌，除了积极治疗肝癌，尽可能达到好的控制效果外，乙肝抗病毒是肝癌术后管理的基础治疗。为了降低乙肝相关性肝癌的复发，需要避免乙肝病毒再激活，做到最大程度地抑制乙肝病毒复制。换句话说，就算现在DNA检测不到，只要表面抗原还是阳性，都建议继续长期抗病毒治疗。
对于这位网友来说，单纯满足病毒学的抑制可能还不够，可以尝试表面抗原在极低水平或转阴，进一步降低cccDNA的数量和（或）转录活性，可能会更好地预防肝癌复发。
除了定期随访影像学和肿瘤标志物的检查，积极有效的抗病毒效果外，也不能忽视脂肪肝的治疗。脂肪肝也是肝癌的危险因素，后期加强生活和饮食的管理，尽早消除肝脏脂肪变，也能更好地稳定肝脏基础，降低肝癌的复发风险。
