前几天去重症医学科查房，5床患者正在进行中心静脉置管，值班护士一边忙着患者的治疗工作，一边为穿刺医生打下手（见下图）。穿刺医生身着工作服、圆帽、外科口罩、无菌手套；护士身着工作服、佩戴的是一次性薄膜手套。这样的穿刺不仅令我叹息，同时也为科室管理捏了一把汗。
案例中的穿刺存在的主要问题有以下两点：
1、穿刺时，未执行最大无菌屏障，即操作者未穿无菌手术衣、患者未进行无菌巾全身覆盖；
2、助手未戴无菌手套，未穿无菌手术衣。
一、什么是最大无菌屏障？
是指进行中心静脉置管时，操作人员及操作助手均应戴无菌手套、穿无菌手术衣、戴口罩和帽子，患者戴帽子、口罩，全身覆盖无菌巾。
二、选择最大无菌屏障的时机有哪些？
除进行手术时，在下列操作时也需进行最大无菌屏障：
1、在进行中心静脉置管置入时，如置入CVC、PICC、中线静脉导管、输液港时。
2、导丝引导下更换导管时，应使用最大无菌屏障。
三、知识链接：
1、进行CVC置管及维护时消毒面积为多大？
宗志勇、蔡虻、赵菁主编的《临床注射操作医院感染风险防控手册》要求CVC置管时消毒面积应大于≥20cm×20cm；维护时消毒面积≥15cm。敷料应选择10cm×10cm以上透明敷料或无菌纱布敷料，消毒面积应大于敷料面积。
2、CVC固定时必须使用缝线吗？
2016INS关于导管固定中明确指出：避免使用胶布或缝合线，因为他们不是导管固定装置的有效替代方法。有菌胶布可能引起致病菌感染。除了可能形成生物膜并增加导管相关的血流感染的风险外，缝合线还能增加针刺伤的风险。
3、CVC脱出后如何处理？
当发现CVC导管外露部分比置管时增加时，要及时查阅病历，确定导管置入深度，行X光检查确定导管尖端位置，根据输注药物性质决定导管继续留置还是拔除。杜绝未确定导管尖端位置直接输注化疗药物等高刺激性药物；更不可能将滑脱的导管重新插入。
参考文献
1、宗志勇、蔡虻、赵菁，《临床注射操作医院感染风险防控手册》，北京：人民卫生出版社，2020。
2、2016INS指南。
