姚梅龄，教授，姚荷生研究室主任、江西省名誉名中医、深圳明德中医馆名中医。姚梅龄教授长年从事临床、教学工作，具有丰富的临床经验，用纯中药治愈了不少现认为是不治之症的疾病。多次被广州中医药大学举办的“全国经方临床运用高级研修班”、江西省中医院举办的“中医经典与临床学习班”聘为授课教师；在深圳市中医药学会举办的“国际脉学学习班”讲授“临床脉诊”等均深受学员的欢迎与好评。其写的《临证脉学十六讲》对于青年中医学习脉诊有很好的指导价值。
本文为姚梅龄教授在“第十一期全国经方临床运用高级研修班”上做的讲座，内容也是紧贴临床，对于青年中医有很好的启发。（PS:李赛美教授将几次经方研修班的讲座整理成书，出版了，名字就叫名师经方讲录，还是很有临床价值，大家可以去买来看看）
要用好经方，首当辨清脉证——以白头翁汤的化裁运用为例而论
江西中医药大学 姚梅龄
接前文：
1.白头翁汤主治厥阴（主要指肝经）血分风热里证
要用白头翁汤，就先要认识疾病，认识疾病以后，做出最终诊断，最后再根据诊断用药。那么怎么掌握诊断的问题呢？白头翁汤主治的证候是什么呢？只要诊断结论符合厥阴血分风热里证的疾病就用白头翁汤，效果相当好。这里厥阴主要是指肝，当然有时候也会涉及手厥阴心包。如我举的那个由于追债的而昏迷的商人，就涉及心包，但主要是厥阴肝经的血分风热，用白头翁汤的效果非常好。但是如果气分为主兼有血分呢，疗效也非常好。纯气分的疗效稍微差一点，这时要进行加味，加乌梅，或加其他息风药，如羚羊钩藤汤。羚羊入血分，钩藤主要在气分。有时候我们还加石决明、草决明。用白头翁汤治疗气分的厥阴风热夹湿证，疗效就要差一点，而治疗厥阴血分的风热里证，尤其是气血两燔证，效果比较好。
2.厥阴血分风热里证的诊断与鉴别
我们要知道，卫气营血阴阳是人体本有的，不能看温病时就分卫气营血，看伤寒病、看杂病就不分卫气营血，这是错的。就算看伤寒病，开伤寒的方，也得把卫气营血阴阳分清楚。所以，关于厥阴肝经血分风热里证的诊断与鉴别，我提供一个参考标准给大家。
主要症状：出血阵发而急迫，血色鲜红，脉弦数。
不管是呕血、咯血、阴道出血、痔疮出血、肠道出血、尿道出血，只要是属于厥阴血分风热的实证，那么这些症状通通都会出现，表现为阵发性的出血，而且每一次出血是急迫的，包括病人感觉急迫或者是出血急迫，血的颜色是鲜红的，脉弦数。实证用药的量要适当增大一点，白头翁用10g、12g、15g，疗效就非常好。
佐症：出血时常疼痛或有急迫感，发热，口干口苦，舌质红，脉滑。
实际上这个时候多数病人都会感觉疼痛，但不是全部有。如子宫的功能性出血就多数有疼痛，少部分也可以不痛。往往全身性的疾病都会出现发热，并表现出口干口苦，舌质红；脉滑主有痰、主积食、主有热。这里脉滑主要是主有热，所以病人可以出现滑脉。
或见症：出脓血，舌苔黄。
当疾病出现气血两燔的时候就有舌苔黄，但是一般以舌质红多见，舌苔黄是或见症。
临床中只要表现出的症状证属厥阴肝经血分风热里证，就可以用白头翁汤了。但是要进行鉴别：第一要与气不摄血鉴别。气不摄血，或者脉大，或者脉虚、芤，舌质一般是淡的，舌苔是薄的，一般不会红。第二要与瘀血内阻鉴别。一般来讲白头翁汤证没有涩脉，说“尺中自涩者”，
往往表现出细、弦、涩，这是因为病人体内夹了一点血瘀，才会出现尺中涩。瘀血内阻的主脉是涩脉，还伴有舌边瘀暗。而且，一般来说瘀血内阻的出血量不大，流出的血是暗红色的，甚至有血块。
我在白头翁汤证的或见症里还用括号写了个风证，因为这个内容很庞杂，要具体问题具体分析，我们举例来谈。
第一个是风上逆。风上逆的症状很多，头痛、头昏、耳鸣、上部出血都可以。我们结合病历来谈一谈。我们举的第一个案例谢双湖治验癃闭案中，患者先是眩晕接着就昏倒，这就是风上逆所致。
第二个是风热上涌。木反侮金，就出现肝火刑金的大咯血，脉弦数而急，伴随一阵一阵血涌，咳得甚至还有点胸痛，咯血鲜红。举一个胆汁性肺炎咯血的医案。因为很难碰到这样的病人，所以我可以讲这个故事给你们听。我那时在江西上饶县，县医院有个会计带他老婆来找我看病，这个人的病很特殊。她一到夏至、冬至、春分、秋分四个节气必发病，而且很准，前后不会推迟一二天。而且，这四个节气当中，她必然在病中，这是一个特殊点。另一个特殊点，她先厥冷，四肢厥逆，厥逆到肘、膝，非常冰冷，就算夏至发病也还要蜷缩在厚被子里面，并穿上棉衣，但四肢仍是厥冷的。她冷几天呢？就冷2～3天，之后她就必发热，手足灼热。厥热往来的病好难见到呀！《伤寒论》讲的“厥三日，热五日”，很少有人见过，我也仅见过两例，这就是其中的一例。她每次都是腹痛起病，心下剧烈地痛，怕冷，发热的时候腹也痛、胀，有黄疸。黄疸不是脾胃病吗？可是她先厥后发热，就是厥阴病。一开始脉沉细弦。弦就提示是厥阴病。接着，发热时脉就为弦数、有力，浮起来了。患者只要发热2天就必发肺炎，咳嗽。肺炎第二天就咳大量绿痰。病人讲，那是极苦的痰。西医诊断为胆囊炎、胆石症，分析病人是常年发作的胆囊炎膈肌化脓穿孔以后形成的胆囊-支气管漏。所以，涌上来的是混有胆汁的痰。接着就大量咯血。咯血的时候我们就用白头翁汤。有时候我用大柴胡汤合大建中汤，这样少阳、厥阴两治。第一次治疗以后，她恢复得又白又胖，高兴极了。但是到下一个发病节气，还是要发病的。反反复复，一共治了3次，只是病情比以往要轻点，但还是不断地发病。可见，没治到要害呀！我也请了一位北京的医生会诊，他认为是脉小细沉紧，从结胸治，结果也失败了。而后那个病人对中医失望了，就决定请西医给她开刀，把胆结石取出来，把瘘管扎住。但是手术时医生找不到胆囊，胆囊萎缩了，又从乏特壶腹剪开找胆囊。结果，手术3天以后患者就死了。当时，我的头脑里面没有一个系统认识，只觉得好奇怪，一会热，一会凉，一会湿热，一会又到血分，弄的我团团转，还恨不得把父亲从南昌拉过来给她会诊。现在想想，她的咯血是血分的风热上涌，而风是变居不定的，如果不抓住这个辨证要点，就很难认识疾病。
关于风热上涌，我再举一个最近的例子，我做梦都没想过最近会碰到这个病例。一个老干部，他血压偏高，每次发作就会头晕，一阵阵的眩晕，眩晕的同时耳朵就“轰”地响一下。我说这个是耳鸣，好治，我就给他清肝、平肝、息风、凉肝的药。一开始是疏风，用苦丁茶、菊花，因为他有外风表现。疏风后他没好，我就息风，他又没好。后来我到深圳上班，他就转到我哥哥那看病，吃到第20包药，眩晕就没有了。被我哥哥治好了！我想这个病不难治嘛，结果再遇到类似的病人，我就让他也吃了20多剂药，但没见效。我一看我哥哥加了白头翁、黄连就治好了，我才想到这也是风火上涌。他的肝经的风热牵动了胆火，胆的经脉入耳中，有风、有火，“少阳之上，火气治之”。我没有用白头翁，黄连也没用，我用的都是生地等凉肝药。我心想，我怎么犯这么低级的错误，觉得自己又可悲又可笑的。
第三个是风邪下迫。对于患有节段性肠炎、出血性小肠炎，腹中急痛得不得了的病人，我大部分用白头翁汤治疗，效果好极了，来一个好一个。痔疮出血，喷血，热痛，呈环形痔，甚至合并感染，我都用白头翁汤治疗。还有一个姓李的女病人，功能性子宫出血、巧克力囊肿，我就用白头翁汤加化瘀药治疗，现在彻底好了。她子宫出血时非常急迫，而且因为有巧克力囊肿，来月经的时候疼痛非常剧烈，疼痛会向少腹、前阴、会阴、肛门放射，痛一阵之后出血，血来如涌，每天差不多出血2000mL，出的血还是黑的，夹有血块，面色？白，脉象细弦数。肝风下迫，血热互结的症状很明显，我就用白头翁加阿胶甘草汤。白头翁用12g，阿胶用12g，加甘草，一剂药止血，否则急救不了。方中阿胶止血的效果非常好。如果患者烦躁，出血量又偏多，还失眠，这个时候就用白头翁汤加芍药甘草汤，敛肝气，免得肝气下迫。再加上化瘀的药，效果也相当好。我这里讲的是厥阴血分风热下迫的功能性子宫出血、巧克力囊肿，我治了6例，1例无效，5例根治。
第四个是风势横侮肝犯胃。上饶县是一个血吸虫病的重灾区，那里有很多人由于血吸虫引起肝硬化、脾肿大、门脉高压，导致食管胃底静脉曲张，这些病人呕血时呈喷血样，伴脉弦大数、弹指。病人每次呕血，血往上涌的时候都急迫有声。这是血分的风热上迫，就要用白头翁汤。什么大黄碾粉吞服啊、云南白药吞服啊，远不如白头翁汤泻火作用好。“火伤阳络致人吐衄”。而且，白头翁汤还可以同时息风，比用三腔两囊管压迫止血的效果都好。这个方法有时候也会止不住血，但只要喷血不太厉害，用白头翁汤多数是止得住的。还有胃溃疡出血的病人，呕血也比较急，这也是肝经风火犯胃引起的，这种情况就可以用白头翁汤，而且也应该用白头翁汤。
第五个是风邪窜扰。即向上、向下、向肢体到处乱窜。如我治过一例光过敏的病人，一照太阳皮肤就通红。我先给他凉营透风热，透到一定程度，就用白头翁加生地黄，凉血息风断根。这是因为厥阴血分的风窜扰，窜扰四肢、周身的皮肤，从血分窜扰到体表的营分，皮肤又红又热，有轻度的燥痒，抓起来甚至还有点疼。这就是风邪窜扰的表现。
甲亢也属于风邪窜扰。早些年，临床中甲亢虚证好像比实证多一点，表现为口渴、易饥，饿了就手发抖，但是又吃得多，喝水又喝得多，晚上失眠，虽然脉象弦大，还伴头痛、血压升高等实证表现，但是一发作的时候就心慌，甚至心中儋儋大动，心慌得好像要跳到口里来了，平时长年累月地睡不着觉，脉反大，这些都是虚证的表现，往往是“至虚有盛候”。我用三甲复脉汤，养肝肾之阴，用鳖甲、龟甲、牡蛎镇肝息风，从厥阴治。当然也可以用大定风珠治疗。《温病条辨》里面的大定风珠可养阴息肝风。可是，现在甲亢患者越来越年轻了，尤其近年推广碘盐，甲亢不晓得多了多少，而且以实证为主，头昏、出汗、口渴、饥饿、手抖。抖是什么？风。“诸风掉眩，皆属于肝”。还有舌质鲜红。晚上熬夜，拼命地工作、拼命地玩，导致阳气很旺盛，“阳气者，烦劳则张”，导致血气往上涌，脸上长了很多青春痘，青春痘挤出来又是脓又是血，而月经越来越少，甚至闭经。那怎么办？就用白头翁汤息血分的风热。当然可以加点药，也可以单纯用白头翁汤。我的女儿就是这样，人瘦得像火柴棍一样，上班时间累得从三楼滚到二楼，结果医院一测，我在文献中都没看过有这么高的T3、T4！用白头翁汤半个月就正常了。实证的甲亢急性发作期，患者浑身冒汗，这是因为气分的风热迫津外泄；而手抖，是因为风邪的窜扰。所以要用白头翁汤息风。但白头翁治甲亢还有几个问题。一个是后续的阴虚问题，一个是结节性甲状腺肿问题，不仅是肝经风热，还有痰瘀胶结的问题。
关于白头翁汤的息风作用，我再举一个例子。当年我到县医院工作，有一次出诊，当救护车开到村口时，在离救护车五六米远处跑出一个人，在救护车前跪着猛磕头，是怎么回事呢？她说她的孩子跌到粪窖里面了。原来是她的孩子肚子痛，上厕所，解了1次大便，只解出了一点点。之后，不到5分钟又去解大便。解大便时，那个孩子痛得呱呱叫，母亲就跑去看孩子，看见孩子的肛门在滴血，母亲吓了一跳。她还没回过神来的时候，孩子就昏倒了，掉到厕所里面去了。正好这个时候，母亲听到了救护车的声音，就跑出来拦车。我当时诊断是中毒性菌痢。在4个小时内，把孩子送到了医院。到了医院，测血压为零，脉搏也没有了，四肢厥冷、发青紫，不停地抽筋，高热40℃，昏迷，谵语，眼上视，鼻如烟囱，鼻孔呼出来的气滚烫，脸紫绛色，腹部胀极、膨隆，腹直肌紧张、拒按，是弥漫性腹膜炎。可是我一看，不对呀！这个病发展起来那么快，而且中毒性菌痢怎么会有弥漫性腹膜炎呢？不太对！我的上级医师说这是出血性小肠炎，就是节段性肠炎。马上做肛门指诊，出来的是果酱色大便，他马上做出诊断。那这个小孩为什么得弥漫性腹膜炎呢？因为他的小肠一节一节地坏死，坏死了就渗出炎性浆液，对腹膜有刺激，所以腹部绷急、硬，是实证。解了一点点血就再没解大便，甚至小便都不得出，昏迷，没有脉，四肢冰凉，抽筋，是闭证。那时我年轻，初生牛犊不怕虎，心想这是寒热错杂呀，乌梅丸证。我用金属压舌板把病人嘴巴撬开来，看舌质深红起刺，舌苔焦黑而干。热深厥深乎？腹满、拒按，二便闭，昏迷，体温很高，心包闭阻，一派实证。可是血压为零、无脉、四肢厥冷，这是脱证。原来是内闭外脱，不是热深厥深。这时候怎么办？这是寒热虚实夹杂，仿乌梅法。可是他是纯血痢，桂枝、细辛是窜通入血分的药，如果吃了之后病人肠道还出血怎么办？附子、干姜照用，黄土汤合白头翁汤、温脾汤，白头翁代乌梅。完全是一个乌梅法，寒热温凉息风并用。一包药后孩子转危为安，舒张压升至60mmHg。这里用的是红参，而且用的量较大。
如果知道“厥阴之上，风气治之”，那么看到这个病是突发的，表现为坠急下重、昏迷抽筋、出血、排果酱样大便，就很容易知道他是厥阴血分风热了。理论的价值在于它能普遍地指导临床。这样的病人抢救成功了，我信心大增。此后，收的出血性小肠炎患者，凡是单纯的，就都用白头翁汤。偶尔用四逆散，柴、芍、枳、甘，也是走厥阴，也能同样息风。
疾病的转归、传经、传变都只有在经典中才读得到。在内科重症患者中，内闭外脱、虚实夹杂、寒热夹杂、阴阳错杂的病很多。如中毒性休克，多数是厥阴证，而不会朝着少阴证发展，因为虽然邪气厉害，但仍有正气抵抗，同邪气打一仗。所以不读《伤寒论》，就不懂厥阴病，不懂这些方剂的组成及其病理生理、病因病机，就根本想不到经方可以用到这么多杂病的治疗中去。我治疗年轻人的高血压，可以坦率地说是以白头翁汤治疗为主。当然不是所有的高血压都可以这样治。因为风邪引起的症状有很多，所以在诊断上要分清风往哪里跑。实证的厥阴风热往往表现出脉浮弦，弦主风、浮脉主风。而中毒性休克的呢？都无脉了，那怎么诊断？这时就要做出综合性的诊断，比较常用的是利用主要症状，再加一些伴随症或者一些重要或见症就可以支持诊断了，然后还要注意同类似证鉴别。但严格说起来，只要有风，肝的内风，合血分的热，或兼有气分的热，就可以诊断。也就是说，只要有病因、病机、病所的证据，再加上鉴别，就可以诊断。这样的诊断方法几乎适用于所有的疾病。这就要通过辨脉证，病人表现的症状是风象还是热象，是哪一经的风，是实证的还是虚证的症状。通过辨脉证就可以给出结论，如判断出他有肝风、有肝热，气分、血分都有热，没有虚象，这就是白头翁汤证。所以，我强调，只要掌握疾病病因、病机、病所，加上类似证鉴别，就可以做出诊断。
有了理论的总结，有了辨脉证的基本功，我们就有了定见、有了思路，对疾病的判断就会比较准确，选用的经方就比较正确，疗效就会符合你的预期。今天我就讲这些，大家有什么问题可以提出来。
未完待续
今天没有划重点。
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文章内容摘自《名师经方讲录》，中国中医药出版社出版，作者/李赛美。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。
