1.诊断标准
活检组织标本肺癌病理诊断主要明确有无肿瘤及肿瘤类型。晚期不能手术的患者，病理诊断应尽可能进行亚型分类，对于形态学不典型的病例需结合免疫组化染色。尽量避免使用“非特指型”的诊断。晚期NSCLC 患者的活检标本还应兼顾分子病理检测，尤其是腺癌患者。手术切除大标本肺癌组织学类型应根据最新WHO 肺癌分类标准版本。原位腺癌、微小浸润性腺癌和大细胞癌的病理诊断不能在小活检标本、术中冰冻标本中完成，需手术切除标本肿瘤全部或充分取材后方可明确诊断。
2.诊断指南
肺癌病理诊断指南由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成。
（1）标本处理要点：推荐使用10%中性缓冲甲醛固定液，避免使用含有重金属的固定液，固定液量应为所固定标本体积≥10 倍，常温固定。标本从离体到固定时间不宜超过60分钟。活检标本直接放入固定液，肺叶或全肺切除标本可从支气管注入足量固定液，也可插入探针沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织进行固定。固定时间：小活检标本宜为6～24 小时；手术切除标本宜为12～48 小时。
细胞学涂片（痰液、胸腔积液）固定应采用95%乙醇固定液，时间不宜少于15 分钟，或采用非妇科液基细胞学固定液（固定时间和方法可按说明书进行操作）；当需制成脱落细胞蜡块时，离心后细胞团块与组织固定程序相同，采用10%中性缓冲甲醛固定液固定，时间≥2 小时。
（2）标本大体描述及取材要求
1）活检标本核对无误后将送检组织全部取材。
2）局部肺切除标本
①去除外科缝合线或金属钉。
②记录标本的大小以及胸膜表面的情况。
③垂直切缘切取肺实质组织块，描述肿块的大小、切面情况（伴有无出血、坏死、空洞形成）及其与胸膜和肺实质的关系，以及肿块边缘与切缘的距离。
④根据病变的部位和大小切取肿瘤、肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘等部位，当肿瘤＜3cm 时需将瘤体全部取材。
⑤切取非肿瘤部位肺组织。
3）肺叶切除标本
①检查肺的五大基本结构：气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小，以肺门给标本定位。
②取支气管切缘、血管切缘及肿瘤与胸膜最近处，或与其他肺叶的粘连处。
③查找肺门淋巴结。
④按照肿瘤的部位和状态，可有2 种选择：一是沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织（可借助于插入气管内的探针）的标本，打开支气管及其分支，以便最好地暴露病变与各级支气管及周围肺组织的结构关系。二是对主支气管内注入甲醛的标本，每隔0.5～1.0cm 切开，切面应为冠状面，垂直于肺门。
⑤描述肿瘤大小、切面情况（伴有无出血、坏死、空洞形成）、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围（局灶或转移）和远端或局部继发性改变。取材块数依据具体病变大小（＜3cm 的肿瘤应全部取材）、具体部位、是否有伴随病变而定（与临床分期相关），应包含肿瘤与胸膜、肿瘤与叶或段支气管（以标本而不同）、肿瘤与周围肺或继发病变、肿瘤与肺断端或支气管断端等；跨叶标本取材还应包括肿瘤与所跨叶的关系部分。临床送检N2 或其他部位淋巴结应全部计数取材。推荐取材组织块体积不大于2.5×1.5×0.3cm。
（2）病理描述要点：大体描述内容包括标本类型、肿瘤大小、与支气管（不同类型标本）或胸膜的关系、其他伴随病变或多发病变、切缘。诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型、累及范围（支气管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺内播散灶、淋巴结转移情况等）、切缘及必要的特殊染色、免疫组化结果或分子病理检测结果。包含的信息应满足临床分期的需要，并给出pTNM 分期。对于多发肺癌应根据各个病灶的形态学特征尽可能明确病变性质，即肺内转移癌或多原发癌。
（3）免疫组化、特殊染色和分子病理检测：腺癌与鳞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用TTF-1、Napsin-A、p63、p40和CK5/6，若组织不够，可只选取TTF-1 和p40；神经内分泌肿瘤标记物宜选用CD56、Syn、CgA、Ki-67 和TTF-1，在具有神经内分泌形态学特征基础上，至少有一种神经内分泌标记物明确阳性，阳性细胞数应＞10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤；细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏液卡红染色、AB-PAS 特殊染色；怀疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。
推荐对于Ⅱ～ⅢA 期NSCLC、N1/N2 阳性的非鳞癌患者及
小标本鳞癌患者进行肿瘤组织表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）突变。对于晚期NSCLC 患者，应在诊断的同时常规进行肿瘤组织的EGFR 基因突变、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、ROS1 和RET 融合基因、CMET 14 号外显子跳跃突变检测。有条件者可进行KRAS、BRAF、HER2 等基因突变、NTRK1/2/3 和NRG1/2 等融合基因等检测。拟选择免疫治疗者，进行PD-L1 免疫组化检测。EGFR 突变的检测可采用扩增受阻突变系统法或高通量测序（high-throughput sequencing，HTSHTS）；ALK 融合基因检测可采用Ventana 免疫组化、FISH、RT-PCR 或HTS 方法；ROS1 融合基因的检测可采用RT-PCR、FISH 或HTS 的方法；RET 基因融合和CMET 14号外显子跳跃突变首选建议与其他驱动基因检测一起检测，可采用RT-PCR 或HTS 方法。在不能获得组织的晚期NSCLC患者中，血液可以作为组织的补充进行EGFR 检测，检测方法可选择高灵敏的扩增受阻突变系统、HTS 或数字PCR 等技术；对于ALK 、ROS1 、RET 融合基因和CMET 14 号外显子跳跃突变检测，不推荐首先使用液体活检标本。推荐对EGFR-TKIs 耐药患者进行EGFR T790M 检测。组织学检测为金标准，在组织不可获取时，血液ctDNA EGFR T790M 检测可作为有效补充。
3.病理诊断报告
（1）肿瘤
①组织分型（包括形态学亚型）
②累及范围
③是否侵犯胸膜
④脉管浸润
⑤神经侵犯
（2）切缘
①支气管切缘
②血管切缘
③肺切缘（局部肺切缘标本）
（3）其他病理所见（如阻塞性肺炎，治疗相关改变等）
（4）区域淋巴结（包括支气管周、肺门及单独送检淋巴
结）
①总数
②受累的数目
（5）远处转移
（6）其他组织/器官
（7）pTNM 分期
（8）有困难的病例提交上级医院会诊（提供原始病理报
告用以核对送检切片信息减少差错，提供充分的病变切片或
蜡块，以及术中所见等）
世界卫生组织2021 年肺癌组织学分型标准
肺癌主要组织类型为腺癌和鳞癌，约占全部原发性肺癌的80%左右。其次为小细胞癌，约占15%。其他少见类型原发性肺癌包括：腺鳞癌，大细胞癌、涎腺来源的癌（腺样囊性癌、黏液表皮样癌等）等。最新分类中增加了胸部SMARCA4缺陷的未分化肿瘤。上皮性良性肿瘤中增加了细支气管腺瘤。
1.鳞癌
肺鳞癌的发病率近年来呈下降趋势，约占肺癌的30%～40%，其中2/3 表现为中央型，1/3 为周边型，可伴空洞形成，位于中心时可呈息肉状突向支气管腔。此种类型的癌一般认为起源于吸烟刺激后的支气管上皮鳞状化生，根据癌巢角化细胞分化程度，将其分为高，中，低分化。鳞癌多见淋巴道和血行转移，也可直接侵犯纵隔淋巴结及支气管旁和纵隔软组织。术后局部复发比其他类型肺癌常见。吸烟者和肺癌患者的支气管和肺呼吸性上皮中存在广泛、多灶性的分子病理异常，区域致癌效应可造成由于吸烟导致的肺内多中心肿瘤。
2.腺癌
腺癌占肺癌的40%～55%，在许多国家已经超过鳞癌成为最常见的肺癌类型。腺癌临床上以周边型多见，空洞形成罕见。近年来肺腺癌的病理学最主要的变化是提出原位腺癌的概念，建议不再使用细支气管肺泡癌一词；浸润性腺癌主张以优势成分命名的同时要标明其他成分的比例，并建议不再使用混合型腺癌这一类型。简述如下：（1）非典型性腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）。AAH 至少为一种肺腺癌的癌前病变。AAH 常在0.5cm 以内，CT 扫描常以磨玻璃样改变为特点。镜下组织学表现在肺泡结构完好，肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱状，有轻度非典型性，核仁缺乏或模糊。（2）原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）。AIS 是2011 年提出的新概念，定义为≤3cm 的单发腺癌，癌细胞局限于正常肺泡结构内（附壁型生长），由Ⅱ型肺泡上皮和（或）克拉拉细胞组成。AIS 细胞核异型性不明显，常见肺泡间隔增宽伴纤维化。AIS 手术切除无病生存率为100%。（3）微浸润性腺癌（micro-invasive adenocarcinoma，MIA）。MIA 定义为≤3cm 的单发腺癌，界限清楚，以附壁型生长为主，浸润癌形态应为附壁型以外的其他形态，浸润间质最大径≤5mm，除外脉管侵犯、胸膜侵犯及肿瘤细胞气道内播散等危险因素。肺内多灶发生的腺癌也可适用于MIA 的诊断，前提是除外肺内播散的可能。MIA 如果完整切除，总体5 年生存率为100%。（4）浸润性腺癌。腺癌可单发、多发或表现为弥漫性。浸润性腺癌形态主要包括附壁型、腺泡型、乳头状、微乳头状和实体型。其中微乳头型和实体型属于低分化亚型，应标注含量百分比。
3.神经内分泌癌
肺神经内分泌肿瘤分为类癌/神经内分泌肿瘤（典型类癌、不典型类癌）和小细胞肺癌以及部分大细胞神经内分泌癌。小细胞肺癌占所有肺癌的15%，属分化差的神经内分泌癌，坏死常见并且核分裂指数较高。小细胞肺癌电镜下至少2/3 的病例有神经内分泌颗粒。复合性小细胞癌指的是小细胞癌合并其他非小细胞肺癌类型，见于不到10%的小细胞癌病例。根据临床行为和病理特征类癌/神经内分泌肿瘤分为典型类癌和不典型类癌，前者为低度恶性而后者恶性度稍高。两者之间的区别以镜下2mm2视野2 个核分裂像为界，另外，小灶坏死的有无也是其区别之一。与典型类癌相比，不典型类癌常发生于外周，转移率增加，预后相对较差。大细胞神经内分泌癌是免疫组织化学及形态具有神经内分泌分化特征的大细胞癌。通常为外周结节伴有坏死，预后与小细胞癌相似，复合性大细胞癌是指合并其他分化好的非小细胞癌成分，大部分复合成分为腺癌。
4.其他类型的肺癌
（1）腺鳞癌：只占据所有肺癌的0.6%～2.3%. 根据WHO新分类，肿瘤必须含有至少10%的腺癌或鳞癌时才能诊断为腺鳞癌，常位于外周并伴有中央瘢痕形成。转移特征和分子生物学方面与其他非小细胞癌无差别。（2）肉瘤样癌：为一类含有肉瘤或肉瘤样成分[梭形和（或）巨细胞样]的分化差的非小细胞癌，分3 个亚型：多形性癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤。（3）涎腺来源的癌：包括腺样囊性癌、黏液表皮样癌以及上皮-肌上皮癌等。有时黏液表皮样癌与实体型伴黏液分泌的肺腺癌出现鉴别诊断问题，区别的关键在于后者属分化差的腺癌范畴，异型性明显。（4）大细胞癌属于分化差的腺癌，无腺癌、鳞癌或小细胞癌的分化特征，是排除性诊断。（5）新分类中除NUT 癌外，增加了胸部SMARCA4 缺陷的未分化肿瘤，是一种高度恶性的未分化肿瘤，具有独特的免疫组化表型和生物学行为，伴有SMARCA4 基因突变及蛋白表达缺失。
5.免疫组化和特殊染色
合理恰当选择免疫组化项目可有效保留足够的组织标本进行分子诊断。当肿瘤分化较差、缺乏明确的腺癌或鳞癌形态特征时，应用免疫组化或黏蛋白染色明确诊断是必需的。腺癌与鳞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用TTF-1、Napsin-A、p63、p40 和CK5/6，其中，p40 和TTF-1 可解决大部分腺癌和鳞癌鉴别诊断问题。对于疾病有进一步进展的患者，为了尽可能保留组织做分子病理检测，推荐使用限制性免疫组化指标检测进行组织学分类，例如检测单一表达在鳞癌细胞上的蛋白p63/p40 ， 单一表达在腺癌细胞上的蛋白TTF-A/Napsin-1，则可分类大部分非小细胞肺癌。实体型腺癌细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏液卡红染色、AB-PAS 特殊染色；可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。神经内分泌肿瘤标记物可选用CD56、Syn、CgA、Ki-67 和TTF-1。在具有神经内分泌形态学特征基础上，至少有一种神经内分泌标记物明确阳性，阳性细胞数应＞10％肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤；内分泌标记物仅CD56 阳性时需密切结合病理形态。
