作者：任永梅
职称：副主任医师
门诊：周一至周五
激素补充治疗的具体方案
更年期科普之六
绝经相关激素补充治疗，不应采取千篇一律的治疗方法，需要根据不同女性的个体差异选择合适的治疗方案。
01
单用雌激素
结合雌二醇0.3-0.625mg/d或戊酸雌二醇0.5-2 mg/d或半水合雌二醇皮贴每7日1~2帖或雌二醇凝胶1.25g/d经皮涂抹，连续应用。
适用于子宫完全切除的妇女，每天都使用雌激素，连续应用，不必加孕激素。因为子宫已经切除，不需要用孕激素来保护子宫内膜，只需补充雌激素即可。
临床案例1
某女士，53岁，子宫切除术后4年，近2年来出现潮热出汗，乏力疲倦，睡眠障碍，烦躁易怒，严重影响生活，看了很多医生，按焦虑症治疗，服用很多药物，效果欠佳，通过朋友介绍来到更年期门诊就诊。
通过内分泌激素的测定，发现卵巢功能衰退，雌激素水平极低。经医生全面细致的体格检查，排除了激素补充的禁忌症和慎用症，给予激素补充治疗。
MHT方案：戊酸雌二醇1mg连续应用。
用药后第一个月复诊，潮热出汗乏力等症状明显减轻；3个月后所有的症状消失；目前继续原方案雌激素补充治疗。随诊症状无反复。
02
单用孕激素
孕激素补充治疗，周期性使用，微化粒黄体酮200-300 mg/d，或接近天然的孕激素-地屈孕酮10-20 mg/d，也可短期应用醋酸甲羟孕酮4-6 mg/d，月经后半期孕激素连续应用10-14天。
适用于绝经过渡期妇女，雌激素水平尚未降低，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。
临床案例2
某女士，47岁，因月经紊乱就诊。两年来出现月经不调，月经周期45-90天，经期长达20余天，经量多，一年内曾清宫3次，病理均提示子宫内膜单纯性增生，来到更年期门诊寻求帮助。
通过内分泌激素的测定，发现卵巢功能下降，但雌激素水平尚在正常范围内，孕激素水平极低，整个月经周期监测无排卵。给予孕激素周期性治疗，即在月经后半期，补充孕激素10~14天，现月经规律来潮。
MHT方案：月经后半期地屈孕酮10-20mg/d连续应用12~14天。
此案例说明：绝经过渡期发生的月经紊乱，是由于卵巢储备功能下降，出现了排卵障碍，没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下，表现为不规则阴道出血。这时用孕激素调整月经周期，避免了异常子宫出血。周期性补充孕激素，实质也是保护子宫内膜，防止在单一雌激素作用下，子宫内膜发生病变的可能。
03
联合应用雌、孕激素
雌激素多采用戊酸雌二醇1-2 mg/d，半水合雌二醇皮贴每7日1~2帖或雌二醇凝胶1.25g/d经皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮10mg/d或微化粒黄体酮胶丸或胶囊200-300 mg/d或醋酸甲羟孕酮4-6 mg/d。
适用于有完整子宫的妇女。有两种方案：一种是来月经方案，一种是不来月经方案。
来月经方案：适用于有完整子宫、围绝经期或绝经后仍希望有月经样出血的妇女。
雌孕激素序贯用药：模拟生理周期，雌激素连用21~28天，每月后10~14天加用孕激素。包括雌孕激素周期序贯治疗（两个周期之间雌孕激素停用5-7日）和雌孕激素连续序贯治疗（两个周期之间雌激素不停，一直连续应用）。
也可采用复方制剂，雌孕激素周期序贯可用克龄蒙或者芬吗通，雌孕激素连续序贯可用芬吗通。例如：克龄蒙用完一盒后，停7天开始下一盒。芬吗通连续应用，按序每日一片，用完一盒后直接开始下一盒，中间不停药。
临床案例3
某女士，48岁，月经紊乱一年半，停经3个月就诊。平素月经较规律，一年半前出现月经紊乱，月经周期20-45天，经期2-3天，月经量较前明显减少，同时伴有潮热出汗。目前停经3个月，潮热出汗症状加重，同时伴有阴道干涉、分泌物少、尿频尿急、夜尿增多、失眠健忘、入睡困难，眼睛干涩等更年期症状。该患者保健意识比较强，知道自己进入了围绝经期，不想早早的没有月经，强烈要求月经来潮和激素补充治疗。
通过内分泌激素测定，发现卵巢功能衰退，符合更年期激素水平。进行全面细致的体格检查，乳腺B超提示轻度乳腺增生；子宫附件B超提示子宫腺肌瘤1.5*1.3cm，排除了激素补充禁忌症。
结合患者目前情况，出现的不适症状严重影响了生活质量，需要激素补充治疗。考虑到患者停经时间短，又有希望月经来潮的意愿，可用雌孕激连续序贯的来月经方案治疗。
MHT 方案：1/10芬吗通连续序贯应用。
用药后第1个月复诊，患者更年期症状明显好转；2个月不适症状完全消失；3个月复查B超子宫腺肌瘤1.8*1.5cm；6个月复查B超子宫腺肌瘤1.6*2.0cm，乳腺还是轻度增生；一年后复诊，再次全面体检，体检内容同首次。子宫腺肌瘤1.8*2.0cm；继续之前用药方案。
此病例说明：更年期女性出现症状时即可以开始使用激素补充治疗，MHT既能解决更年期症状，又能预防心血管疾病及老年性痴呆和骨折的发生。子宫腺肌症和乳腺增生不是激素补充禁忌症，充分告知患者激素治疗利弊，了解激素补充治疗的好处，知情同意后，开始性激素补充治疗，并嘱其做好随访工作。
不来月经的方案 ：适用于有完整子宫、绝经后期不希望有月经样出血的妇女。
雌孕激素连续联合用药：该法每日均联合应用雌激素和孕激素，连续用药不间断。也可以采用复方制剂-雌二醇屈螺酮片，每片含戊酸雌二醇1mg和屈螺酮2mg;
组织选择性雌激素活性调节剂：替勃龙(2.5mg/片)。推荐1.25-2.5mg/d，也是不来月经方案，但不是雌孕激素连续联合用药，它为单一化合物。
临床案例4
某女士，55岁，绝经4年，伴潮热出汗，全身酸疼乏力来诊。她37岁时出现了月经紊乱，月经周期60-120天，经期4~5天，经量少。其母38岁绝经，看着母亲绝经早，她自己很担心像母亲一样早早没了月经，吃了不少中药和保健品来调理月经，月经情况稍有好转。41岁开始出现阴道分泌物少，阴道干涉，偶尔心情烦躁，抑郁失眠，去多家医院就诊，一直用中药调理。51岁时绝经，出现潮热出汗，全身酸疼乏力等症状，4年来症状逐年加重，抱着试试看的态度来到更年期门诊。
通过内分泌激素测定提示卵巢衰竭。经过全身细致体检，血生化各项指标正常，心电图、宫颈TCT HPV未见异常，乳腺正常，子宫萎缩变小。
患者具备激素补充治疗的适应症，排除了激素补充的禁忌症和慎用情况，因为已经绝经4年，适合用雌孕激素连续联合的不来月经方案。MHT 方案：雌二醇屈螺酮1片连续应用。
连续用雌二醇屈螺酮片2个月后，潮热汗出的症状消失，但是乏力、后背疼痛症状未完全缓解。因替勃龙代谢后有弱的雄激素作用，对乏力、性欲低下有较好的效果。调整用药方案给予口服替勃龙每天半片，连续性应用。同时补充钙剂和维生素D。纠正不良饮食习惯，加强营养和锻炼，重视户外运动，多晒太阳，每天坚持跑步瑜伽；3个月后症状完全消失。按常规随诊复查，目前MHT方案没变，一直替勃龙每天半片维持中。
不管是来月经方案还是不来月经方案，目的就是把雌激素补进去，来保护骨头，保护心血管，预防老年痴呆等。合用孕激素的目的是对抗雌激素防止子宫内膜的过度生长，起到保护子宫内膜的作用。
04
阴道局部雌激素的应用
阴道用药，每日一次，连续使用2周症状缓解后，改为每周用药2~3次。
适用于围绝经或绝经后妇女出现阴道干燥、疼痛、性交困难、尿频、尿急等泌尿生殖道萎缩的症状时，以及肿瘤手术、盆腔放化疗，及其他一些局部治疗引起的症状性阴道萎缩和阴道狭窄，推荐阴道局部用药。
治疗泌尿生殖道萎缩时，小剂量使用，不经阴道黏膜吸收入血，理论上无需加用孕激素，对大于1年的长期使用者，应监测子宫内膜，根据检测情况决定是否加孕激素。
临床案例5
一位老年妇女，65岁，绝经13年，因反复发作的阴道炎就诊。绝经后常常感觉潮热汗出、尿频、夜尿多，阴道干涩，性生活困难。最让她痛苦的是近两年反复发作的阴道炎和尿道炎，严重时外阴红肿，阴道烧灼感伴尿频尿急。多次上当地医院妇产科就诊，考虑尿道炎和老年性阴道炎，给予口服消炎药和阴道塞药，阴道冲洗治疗，均效果不理想，时好时坏，来到更年期门诊就诊。
经过妇科检查发现阴道呈萎缩性改变，阴道壁皱褶消失，弹性差，菲薄。阴道粘膜有散在小出血点，阴道分泌物呈粉色，宫颈子宫萎缩。
MHT方案：阴道局部雌激素制剂。阴道上雌三醇软膏，同时外阴涂抹，1周复查明显好转，后继续用药3周后治愈。患者诉排尿也正常了。
此案例说明：对于年龄大于60岁，绝经已经超过10年失去“治疗窗”的妇女，局部应用雌激素制剂，阴道局部症状明显改善，对于仅为改善泌尿生殖道萎缩症状，不希望全身用药的女性是最安全有效方法。
2013年，国际绝经协会报告指出：绝经后激素补充治疗可降低60岁以下妇女全因死亡率。雌激素是女人一生的需求，面对绝经期，不要再选择回避和默默忍受。从现在开始我们要关注围绝经期，了解围绝经期内分泌变化所带来的症状，提前对围绝经早期症状引起重视，及时绝经激素补充治疗。给绝经后的女性少量雌激素，能明显延缓衰老，提高生命质量，让她们活出精彩，活出美丽！
参考文献：绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南 2012版
