童光东 广东省名中医，深圳市中医院主任医师，临床医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”，深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖，深圳市地方级领军人才，政府津贴专家。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任，国家中医肝病华南区域联盟理事长，广东省中医重点肝病专科协作组组长，国家重点中医肝病专科(卫生部）主任，国家中医药管理局肝胆病重点学科主任，学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任，中医肝病研究所所长。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
何某，男性，1967年8月出生。2018年12月9日初诊。
患者有慢性乙型肝炎病史，5年来两侧脸颊、颈部和前胸有较多湿疹样红点，不甚痒，无渗液，秋冬季易严重，进食辛辣或羊肉、鹅肉等“发物”亦加重，清淡饮食后可好转，未予重视及治疗，近1月来颈部前胸湿疹样红点增多，遂来就诊。
首诊证候
主诉：皮肤湿疹间作5年，加重1月。
症见：两侧脸颊、颈部和前胸有较多湿疹样红点，不甚痒，无渗液，精神可，纳眠可，小便可，大便黏腻不畅。
既往史：患者有慢性乙型肝炎病史30年余，一直服用替比夫定片抗病毒治疗，HBV-DNA未检出，乙肝两对半HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，肝功能正常。否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏病等慢性病史。否认伤寒、疟疾、结核等传染病史。否认外伤、手术、中毒、输血史。预防接种史不详。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
体格检查：舌质红，苔薄白，边有齿痕，脉滑。发育正常，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，未见蜘蛛痣及肝掌，两侧脸颊、颈部和前胸有较多湿疹样红点，无渗液。腹部外形正常，脐部正常，无腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及液波震颤。全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，莫非氏征阴性，肝上界位于锁骨中线第五肋间，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。
辅助检查：暂无。
【辨证论治】
中医诊断：湿疮。
证候诊断：湿热浸淫，血分有热。
辨证分析：
患者感染疫毒已久，疫毒邪伏体内，湿热邪毒搏结于胁，加之平素饮食不节，损伤脾胃，脾虚失其健运之能而致水湿内蕴，日久郁而化热，湿热浸淫于肌肤发为湿疹。另一方面，患者长期在广东，岭南之地暑湿盛行，外袭于表，由表入里，与疫毒交杂搏结，上不得越，下不得泄，湿热熏蒸，亦发为湿疹。疫毒伏于体内日久则入血分，血分有热，发在肌表表现为红点。患者舌质红，苔薄白，边有齿痕，脉皆为湿热浸淫，血分有热之象。
治法：祛风化湿，清热凉血。
处方：
生地黄20g，决明子30g，泽泻30g，荷叶20g，净山楂30g，薏苡仁30g，酒女贞子15g，墨旱莲15g，蝉蜕15g，绵萆薢15g，紫草15g，茜草15g，苍术15g，牛膝15g，苦参30g，黄柏15g，土茯苓20g，白鲜皮15g。日1剂，分2次服。药渣水煎外洗患处。
【随诊过程】
二诊：
上方服14剂后，脸颊、颈部及前胸湿疹面积较前明显缩小，色变淡，自诉服方后大便通畅，已有近10年未有如此感觉，但近期因工作压力大觉神疲乏力、眠差。舌质红，苔薄白，边有齿痕，脉滑。上方去绵萆薢、白鲜皮，加黄芪15g，太子参15g，炙甘草10g益气安神。
三诊：
上方服14剂后，前胸、颈部湿疹已愈，脸颊还可见数个小红点，已不痒。前方加玄参20g，续服14剂，嘱患者注意饮食清淡，忌食油腻食物。其后秋冬季仍有反复，但症状均较轻，参原方加减服用数剂即安。
【按语】
湿疹是一种以皮疹为特征的常见过敏性炎症性皮肤病，急性期表现为红斑、丘疹，伴剧烈瘙痒，慢性期皮肤呈苔藓样变，慢性病程，容易复发。因病因不确定性以及病程的反复绵长，西医治疗效果多不理想，西医在治疗湿疹上，能够在短时间内控制病情，缓解症状，减轻患者痛苦。目前西医药治疗湿疹主要以皮质类固醇药物、抗组胺药物、受体阻断剂、免疫调节剂等为主，该治疗方案起效快，适宜于快速控制病情，但长期药物治疗后引发多种不良反应，停药后易出现“反跳现象”，患者对治疗的满意度下降。而中医治疗湿疹效果明显，多以标本兼顾，内外并治为治疗原则，虽见效不似西医迅速，但多能较好减少其发作频率，减轻病人苦恼。
关于湿疹样的皮肤病，中医病机可以归纳为风与湿相合，血中有热，治法要祛风化湿，清热凉血。在吴鞠通的《温病条辨》，太阴温病发疹所用的银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍元参方的方论中，提到“疹系红点高起，麻、痤、痧皆一类，系血络中病，故主以芳香透络，辛凉解肌，甘寒清血也”，告诉我们在治疗时除了要清热，也要凉血。方中有蝉蜕、白鲜皮祛风，四妙散清热祛湿，紫草、茜草、玄参凉血，与鞠通之意深合，所以药到病除。清代高秉钧《疡科心得集·卷下·辨诸疡总论》云：“诸痛痒疮，皆属于心。诸湿肿满，皆属于脾。心主血，脾主肉，血热而肉湿，湿热相合，浸淫不休，溃败肌肤，而诸疮生矣。”隋代《诸病源候论·浸淫疮候》记载：“浸淫疮，是心家有风热，发于肌肤。初生甚小，先痒后痛而成疮，汁出浸溃肌肉，浸淫渐阔乃遍体……”，均说明心火血热是湿疹发作的重要因素。现代皮肤病大家朱仁康将“血风疮”（急性湿疹）责之于血热，配伍皮癣汤，药用生地、丹皮、赤芍、黄芩、苦参等以凉血消风为主进行治疗。在治疗时，嘱病人一方两用，既内服又外洗，疗效更加迅速。而在肝病患者中，皮肤瘙痒是非常常见的症状，尤其多见于如PBC、PSC等疾病的患者出现胆汁淤积时，西医目前仍缺少疗效好副作用少的药物，中医治法大多可以从祛风化湿清热凉血考虑，治疗效果较好。■
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
【来源：深圳市中医院，作者：童光东 主任中医师】
