图8.《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2021》关于绝经前患者辅助辅助化疗的注释
当然，5年之后，指南规范也可能推出新的诊疗思路和理念；届时，根据最新指南规范决定是否延长治疗时间，以及是否使用托瑞米芬进行延长，也为时不晚。
四、患者生活中的注意事项1.加强营养，注意休息，患侧上肢功能锻炼；
2.坚持内分泌治疗：托瑞米芬；注意补钙，定期复查骨密度；
3.其他情况相应科室门诊密切随诊；
4.定期复查，如有不适，随时就诊。
五、医生感悟乳腺癌发病率已超越肺癌，高居第一位，但是发病率升高并未带来死亡率的升高。相反的，乳腺癌的死亡率逐年下降，这得益于乳腺癌诊疗手段的日新月异、层出不穷，几乎每年都会有新的诊疗理念、方法、药物等。患者获取乳腺癌的相关知识也越来越容易，参与到乳腺癌的诊疗中的积极性也越来越高。在这个病例中，程姐提前了解到了HER-2阳性的高风险及靶向治疗的费用，也提前了解到了托瑞米芬与他莫昔芬对子宫内膜的不同影响，从而主动参与到了诊疗方案的制定中来，给大家起到了很好的示范作用。
我一直提倡规范化、个体化、精准化治疗。相对于规范化治疗，个体化治疗的难度更大；在规范化和个体化有机结合的基础上，才能有针对每个疾病个体的精准治疗。诊疗方案的制定，需要“极大的耐心”，切忌“大刀阔斧，简单粗暴”，这一点，在这个病例中得到充分的体现。在程姐的诊治过程中，我细心地观察到了穿刺病理与术后病理的不同之处，以及穿刺标本的大小占浸润性病灶（0.6cm）大小的可能的比例，并且充分考虑到了肿瘤的异质性。
所以，并没有仓促的下个简单的结论，而是追根溯源，耐心检查，充分完善诊疗需要的客观资料；然后进行个体化的分析，最终制定乳腺癌术后的综合治疗方案，那就是托瑞米芬内分泌治疗5年。我认为，在这样的诊疗思路和理念下制定的诊疗方案，是精准的，可信度是高的。
六、知识延伸规范化治疗、个体化治疗、精准化治疗，是现在临床医学提倡的诊疗理念。我们不应仅仅停留在“喊口号”的阶段，而应把这些理念扎扎实实地应用于每一位乳腺癌患者，争取能让每一位患者都能更多地获益。
然而，很多个体化治疗会打破“规范化治疗”的“条条框框”，使医者面临一些风险：没有规范、指南、共识作为依据。这无异于在“刀锋上行走”。这也是不少医者机械地应用指南、规范、共识的主要原因：“不论如何，反正你挑不出我的毛病！”
个体化治疗，并非医者“拍脑门子”得出的想法，“个体化”也是要有依据的！在和患方进行充分沟通的基础上，共同得出最终的治疗方案，治疗过程中随时沟通、调整，我认为更适合现在的乳腺癌诊疗。
我们既不“错*一千”，也不“放过一个”，这里面需要“头疼”的是医生，需要配合的是患者，需要努力的是：医患双方！
图9.董浩医生强调规范化治疗、个体化治疗、精准化治疗
在“二阳一阴”乳腺癌患者中，我们要对“豁免化疗”、“内分泌治疗”等全身治疗方案进行仔细的评估和分析，切忌“机械、简单、粗暴”。尤其是“豁免化疗”，我们要考虑很多方面内容：
1.我们要考虑到指南、规范、共识所依据的临床试验里面的入组人群的“地区差异”；
2.我们要考虑到不同地区患者对治疗“耐受性”的差异，充分理解指南、规范、共识背后的“原理、依据”，不能机械的照搬、套用；
3.我们还要考虑到“基因检测”的地区差异、普及、应用现状。
一旦我们下定决心“豁免化疗”，后续的内分泌治疗就成为预防乳腺癌复发转移的“唯一防线”，内分泌方案的选择要慎之又慎！这个真实病例给大家提供一些临床思路，当然，不当之处肯定是存在的，希望大家批评、指正、共勉！
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