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门诊经常有患者来咨询，脂蛋白（a）[Lp(a)]是什么指标？为什么这么高？有什么影响？为什么吃他汀等降脂药，脂蛋白(a)没有降低？塑心学堂曾锐祥医生为大家详细科普脂蛋白（a）。
脂蛋白(a)的发展史
Lp(a)是血脂指标之一，1963年首次被挪威遗传学家Berg首先发现并命名，1972年被发现与动脉粥样硬化有关，1988年被公认是冠心病的独立危险因素，2019年欧洲ESC/EAS指南推荐所有成人一生中至少进行一次脂蛋白（a）评估。2021年，中国医学科学院阜外医院李建军教授等牵头发布了《脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议》（以下简称“Lp(a) 专家科学建议”），全方位指导脂蛋白（a）的临床管理。
Lp(a)组成结构示意图
（引用于《脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议》）
脂蛋白(a)，与生俱来的“坏”
Lp(a)是“独树一帜”的血脂指标，与它的“兄弟”高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白(LDL)等血脂指标不一样的是，它的高低主要有遗传基因决定的，一生中相对平稳、波动较小，饮食、运动、性别等因素对其影响都很小，是与生俱来的心血管病风险。
Lp(a)真的很“坏”，具有很强的致动脉粥样硬化的作用，Lp(a)升高是冠心病、缺血性脑卒中和钙化性主动脉瓣狭窄的独立危险因素。研究表明，即使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）明显降低，如果Lp(a)较高，心血管病的风险仍然较高。
脂蛋白(a)，哪些人群需要检测？
Lp(a) 专家科学建议指出，对于一般人群来说，一生中至少应测量一次Lp(a)。建议在以下人群中检测血清Lp(a)水平：
①动脉粥样硬化性心血管病的极高危人群；
②有早发心血管病家族史（男性<55岁，女性<65岁）；
③直系亲属血清Lp(a)水平升高>90mg/dl（200 nmol/L）；
④家族性高胆固醇血症或其他遗传性血脂异常；
⑤钙化性主动脉瓣狭窄患者。
脂蛋白(a)升高怎么办？
不同国家的指南和共识推荐的Lp(a) 致心血管风险增高的切点值并不一致。2021年我国专家科学建议提出，根据中国人群的现有研究数据，专家组倾向于支持将30 mg/dl作为风险增加的切点。专家组也建议Lp(a)升高的患者管理的核心原则是降低总体动脉粥样硬化性心血管病风险，包括控制伴随的各种有临床意义的血脂异常。
临床上，Lp(a)升高很常见，但缺乏针对性的临床获益的治疗药物。目前最常用的他汀类降脂药，却不能降低Lp(a)，甚至可能使其升高10%-20%。当然，并不是说Lp(a)升高的患者就不能用他汀了，他汀类药物通过降低血脂水平保护心血管，降低死亡率的作用已经被完全证实了。即使Lp(a)升的再高，他汀类药物的作用仍是无可替代的。
研究发现，烟酸、血浆胆固醇酯转移蛋白（CETP）抑制剂、米泊美生等药物都可以使Lp(a)降低20%-30% ，但并未有发现带来临床的心血管获益。PCSK-9抑制剂和小干扰RNA（siRNA）类药物也可使Lp(a)水平降低约20%~30%，而这么小的降幅往往不足以使患者达标。目前正在研发的靶向Lp(a)的生物制剂Pelacarsen，是一种靶向Apo(a)的反义寡核苷酸（ASO）药物，可能为降低Lp(a)水平带来新希望。
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