成人体内总钙量约1000~1300g,99%以骨盐形式存在于骨骼和牙齿中,其余存在于各种软组织中,细胞外液钙仅占总钙量的0.1%,约1g左右。成人血钙水平约为2.2~2.6mmol/L(8.8~10.4mg/dl),当血清白蛋白浓度在正常范围,血钙低于2.2mmol/Ll(8.8mg/l) 时称为低钙血症。
低钙血症会有很多病因,也会有很多症状。一般发生在甲状旁腺功能受损、急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘的病人,主要表现为口周和指(趾)尖麻木及针刺感、手足搐搦、腱反射亢进,甚至发生呼吸困难、昏迷等。
有一位患者腰痛,一开始以为是肾虚,后来发现肾结石,以为是肾结石,其实根本就不是肾结石引起的腰痛。很多人都有肾结石,但不一定有肾绞痛、腰痛。针灸科医生发现患者腰部肌肉痉挛非常明显,连银针都扎不进去,想到是痉挛导致的疼痛。最后发现患者低钙血症导致的肌肉痉挛引起腰痛。
男子腰痛查出肾结石,用针灸止痛却针刺被弹出
病例:患者xxx,男,52岁。半年前做了甲状腺切除术,近2个月来腰痛得厉害。有人说,腰痛很可能是肾的问题,肾虚了,得补补。于是到处找一些补肾益气的草药吃,还有一些稀有的动物都吃了。但效果欠佳,依然每天都有腰痛,疼痛会持续几分钟甚至1个小时,痛得厉害的时候直不起腰,痛完就会舒服一阵。
有一次痛得厉害,去当地一家诊所,医生怀疑是肾结石,尝试用拳头稍微锤击了左腰部,患者痛得叫了起来。患者没再犹豫,停了自家熬的补肾药,第二天便去了县医院。B超结果是肾结石,左肾有一个0.5cmX0.5cm结石。
医生直接开了些消炎利尿排石的药,还说这么小的石头,有可能多喝水多拉尿可以自己排出去的,如果实在不行,可以考虑手术取出石头。拿了药回家,第二天仍然有腰痛发作,痛得浑身冒汗。一连吃了7天,药吃完了,每天依然有腰痛发作。厉害的时候啥都干不了。只好再回到医院复诊,跟医生说这药吃了不管用,看看有没有别的药物可以效果更好的。
医生说,这次开点止痛药,一起吃。CT显示是左肾有石头,但不止一个,还有几个更小的,零零散散,输尿管没有,都在肾脏里面。但患者右侧腰部有时候也会疼痛,有时候是左侧腰痛,有时候是右侧腰痛,但B超和CT都显示左侧有石头,而右侧没有石头。医生解释说会有牵涉痛,有时候疼痛在中间线,可能搞不清楚到底是左侧还是右侧。
拿了药吃了两天,疼痛稍微好了一点。第三天又不行了,依然是左侧腰痛,而且痛得发虚,满头大汗,休息没好转,家人赶紧开车送到了医院急诊。急诊医生一看患者是腰痛,而且痛得满头大汗,马上接入抢救室,心电图正常,除了心率偏快,没看到其他异常信息。急诊医生看了检查报告,开始阅读既往做的检查片子。左侧肾脏的确有结石。医生又尝试叩击了双侧肾脏区域,在腰背部叩击,患者大叫痛。如果真的是肾脏血管出了问题,比如血管栓塞,那么腰痛应该是一直持续的,而不应该是间歇的,如果栓塞解决不了,疼痛是不可能缓解的。
医生只好让患者再次做增强CT检查,打了止痛针没持续多久,CT结果还没出来,腰痛又来了,是右侧腰痛。医生看局部皮肤没有任何异常,压痛明显,估计患者疼痛厉害,局部肌肉都绷得紧紧的。患者要求针灸止痛。医生同意针灸止痛,针灸科医生手持银针,往右侧腰部直刺,患者嗷嗷痛得叫起来,但针被弹出来了,细长的银针并没有扎进患者皮肤。换了一根稍微粗一点的银针再刺,银针依然没有扎进患者皮下,腰部肌肉痉挛太厉害了,扎不进去。针灸科医生停了下来,有一位医生说患者腰痛可能是局部肌肉痉挛导致。随即查看化验报告,血钙只有1.7mmol/L,正常2.25mmol/L-2.75mmol/L,患者血钙这么低,随时可能引起肌肉痉挛了,甚至会有手足抽搐,严重的还可能引起心律失常。最后经过讨论确认患者的腰痛可能真的跟肌肉痉挛有关。给患者注射10ml葡萄糖酸钙,仅仅15分钟左右,患者腰痛大为好转。经过治疗,腰部肌肉痉挛已经基本消失,复查的血钙已经升至2.1mmol/L。血钙补充正常后,患者没有再发生腰部疼痛。
医生表示,血清中钙离子是很重要的,维持细胞活动,如果钙离子低,会出现一系列异常,患者的腰部肌肉痉挛跟这个有关。临床证实,用葡萄糖酸钙治疗有效。低钙血症很有可能就是引起腰痛的主因,只要把钙离子补充足了,肌肉痉挛就缓解,疼痛自然减轻。
甲状旁腺分泌的激素就是调节钙磷平衡的。有可能是患者手术的时候误伤了甲状旁腺,甲状旁腺,顾名思义就是定居在甲状腺旁边的腺体,医生切除甲状腺的时候,极个别情况是可能损伤甲状旁腺的,损伤甲状旁腺的后果,就可可能导致低钙血症。
这几个原因可引起低钙血症
1、甲状旁腺功能减退。包括原发性、继发性及假性甲状旁腺功能减退。原发性甲状旁腺功能减退是一组多原因疾病,从而使新生儿导致暂时的甲状旁腺功能减退所致;继发性甲状旁腺功能减退较为常见,多见于甲状腺或甲状旁腺手术及颈部恶性肿瘤术后、放疗后、浸润性疾病如血色病、肝豆状核变性、转移性肿瘤等;骨饥饿综合征是手术后导致低钙血症的又一原因。假性甲状旁腺功能减退症与甲状旁腺功能减退的表现相似,但甲状旁腺本身无病变,低钙刺激甲状旁腺增生,PTH分泌增加,因而血清PTH常升高。
2、维生素D代谢障碍。一是维生素D缺乏多见于营养不良,特别是接触阳光过少时;此外还见于慢性腹泻、脂肪泻、慢性胰腺炎、囊性纤维化及胃切除术后等;二是维生素D羟化障碍:见于肾功能衰竭、肝病、遗传性1α羟化酶缺陷、维生素D依赖性骨质软化症Ⅰ型等疾病。由于维生素D的羟化障碍,体内不能有效的生成活性维生素D3。另外还有维生素D依赖性骨质软化症Ⅱ型,是由于维生素D受体突变引起。三是维生素D分解代谢加速。长期应用抗癫痫药苯巴比妥能有效地增强肝微粒体酶的活性,使维生素D及25(OH)D3在肝脏的分解代谢加速。苯妥英钠虽对维生素D分解代谢无直接作用,但能减少钙从骨中释放及减少肠对钙的重吸收,也能导致低钙血症。
3、肾功能衰竭。各种原因导致的肾功能衰竭,1,25(OH)2 D3的生成减少,使肠道钙吸收减少;肾衰竭时磷的排泄减少导致磷潴留使肠道吸收钙减少;而高磷血症及骨对PTH的抵抗性造成阻碍骨内钙的动员;出现酸中毒时加速了钙从肾脏排泄而造成血钙进一步降低。
4、药物。一是用于治疗高钙血症及骨吸收过多的药物,如二膦酸盐、普卡霉素(光辉霉素)、降钙素、磷酸盐等;二是抗惊厥药。如苯巴比妥能通过改变维生素D代谢导致低钙血症。三是钙螯合剂:常用的有EDTA、枸橼酸等;四是膦甲酸:能够螯合细胞外液中的钙并导致低镁血症。
5、恶性肿瘤伴发症:前列腺癌或乳腺癌成骨细胞转移,能加速骨的形成导致低钙血症。另外淋巴瘤、白血病化疗时大量组织破坏,使磷酸盐释放入血,血钙可明显下降,称为肿瘤溶解综合征。急性出血坏死性胰腺炎时,脂肪坏死可使大量钙沉淀形成皂钙引起发病;横纹肌溶解也可产生类似的症状。