作者：陈作观 刁永鹏 李拥军
要个孩子到底有多难
故事要从1个半月前的胚胎移植手术（俗称试管婴儿）开始说起。
赵女士，今年29岁，平时身体良好，自从做了试管婴儿之后偶尔会有胸闷症状，并在移植手术后第7天出现腹胀，随后加重伴头晕、恶心、呕吐症状，诊断为“卵巢过度刺激综合征”，在当地住院治疗3周，最终病情好转顺利出院。出院本来是件值得高兴的事情，可对于赵女士却成了另一个不幸故事的开始……（到底是怎么回事呢？）
出院之后第5天，赵女士突然出现右肩及右颈部的胀痛，偶尔伴有胸闷；到医院检查结果发现“右锁骨下静脉、右颈内静脉血栓”。医生立即告知风险：“静脉血栓就犹如体内潜伏的不定时炸弹，一旦血栓脱落堵塞肺动脉，孕妇及胎儿都将面临生命危险”。无奈之下，夫妻俩立即转诊于国内多家著名三甲医院，均予“速碧林0.4ml每天2次”门诊治疗，仍伴有胸闷症状。最后经过多方打听，患者在2017年7月17日来到北京医院血管外科，科室主任李拥军教授考虑病情危急，立即决定收住院治疗。
那么，问题来了：
1.血栓与妊娠有关系吗？
2.患者存在肺栓塞的情况吗？
3.药物治疗会导致胎儿畸形吗？
4.放置静脉滤器有射线怎么办？
5.到底如何检查、治疗……
面对这些问题，我们立即进行全科讨论并邀请妇产科医师会诊，结合检查结果及国内外最新指南，从三大方面11个问题逐一进行分析探讨【详见-指南解读与临床实践】。最终明确抗凝方案“低分子肝素6000iu每天2次”治疗。
抗凝1周后：
(1)患者无再发胸闷症状；
(2)右上肢及颈部水肿减轻；
(3)D二聚体明显下降；
(4)B超提示右颈内静脉血栓存在，右侧锁骨下静脉血栓消失。患者情况良好并于2017年7月2日顺利出院，继续抗凝治疗。出院后前两周电话随访，患者情况良好，D二聚体水平已降至正常！
虽然挺过了最危急的时期，但9月怀胎风险仍在，让我们共同守护并期待新生命的平安到来！
故事讲完了。。。
下面进入专业烧脑环节，
欢迎共同学习！！！
一、病例的特殊性
1.妊娠期DVT的治疗推荐
2015年RCOG推荐：妊娠合并DVT患者首选抗凝治疗，除非患者存在抗凝禁忌（B）。
2.上肢静脉DVT的治疗共识
2017年ESC推荐：上肢静脉DVT的抗凝治疗方案等同于下肢静脉DVT。
3.卵巢过度刺激综合症的DVT防治
2012年ACCP-9推荐：辅助生殖术后发生卵巢过度刺激综合症的患者，在症状得到控制后，继续低分子肝素预防血栓3个月优于未继续血栓预防（2C）。
4.该例患者血栓形成的原因分析
2014年QLD关于妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防评估中，该患者存在多胎妊娠、辅助生殖、卵巢过度刺激综合症3个血栓形成的危险因素，属于中危风险，可行低分子肝素的预防抗凝治疗。
病例情况：通过上述四个方面分析，该患者应选择抗凝治疗！
二、如何有效抗凝
1.抗凝药物的选择
2012年ACCP-9推荐：妊娠期的抗凝药物中，低分子肝素优于普通肝素（1B），优于华法林（1A）；且不推荐使用新型口服抗凝药（1C）。
2015年RCOG推荐：妊娠期的抗凝药物中，低分子肝素优于普通肝素（II-A），且不推荐使用新型口服抗凝药（III-D）
FDA认证药物分类中：低分子肝素属于B类，普通肝素属于C类。
病例情况：低分子肝素被认为是妊娠期抗凝的首选药物，因此该患者使用克赛。
2.抗凝药物的用量
2014年SOCG推荐：低分子肝素用量为100IU/kg，每天2次（II-1A）。
2015年RCOG推荐：体重50-69kg者，低分子肝素的用量为6000iu每天2次，或12000每天1次（II-1A）。
病例情况：该患者体重60kg，因此使用低分子肝素剂量为6000iu每天2次。
3.抗凝用药的疗程
2012年ACCP-9、2015年RCOG及2014年SOCG均推荐：妊娠期合并DVT患者，推荐持续抗凝至产后6周（或至少3个月）优于短程抗凝治疗（2C）。
病例情况：推荐该患者持续抗凝至产后6周，若有病情变化再调整方案。
4.是否需抗凝监测
2015年RCOG推荐：对于体重50-90kg，且肾功能正常者不需要进行抗Xa因子活性的监测（C），且不需要进行血小板计数监测（D）。
2014年SOCG推荐抗凝前及抗凝后1周监测血小板，警惕肝素诱导的血小板减低症（III-C）。
病例情况：该患者抗凝开始后的前2周，每周复查一次血小板，未出现HIT征象。
5.是否能院外治疗
2014年SOCG推荐对于妊娠合并DVT的患者应该住院治疗2周，或者在门诊治疗中能进行严密的随访（III-C）。
病例情况：该患者住院治疗10天，症状明显改善后出院，继续门诊严密随访。
三、滤器是否必要
1.专家、指南意见
2016年国外妇产科相关专家组，2014年SOGC及2015年RCOG均推荐：滤器仅用于对于抗凝禁忌或抗凝治疗过程中发生肺栓塞的患者（II-C，II-D）。
2.该患者面临的问题
没有上腔静脉的滤器产品；
常规滤器植入需要接受射线辐射；若在B超引导下的操作，对于上腔静脉来说难度较大。
病例情况：患者PE诊断不明确，且抗凝治疗有效，同时面临滤器植入的实际因素限制，因此未行滤器植入。
小结
妊娠期DVT的预防非常重要，尤其是辅助生殖及发生卵巢过度刺激综合症的患者
妊娠期DVT患者采用低分子肝素抗凝安全有效，且被首选推荐
滤器仅作为DVT抗凝禁忌或抗凝过程中仍出现严重PE事件的治疗选择
