周逊 肾内科主任医师
我们先来分享一下如下这两个病例：
病例1
这是笔者治疗多年的肾病患者，他姓杨（外市患者），杨先生在17年前（2003年）首次来找我看病时，他的肾功能检查结果显示血肌酐为215μmo/L，尿素氮10.6mmo/L，尿蛋白2 ，24小时尿蛋白定量1.62克，血压152/100mmHg，入院诊断为“慢性肾功能不全”，属于早期，那年杨先生才29岁。经过17年前（2003年）住院治疗一段时间后，他的病情逐渐改善，血压稳定在110-130/70-80mmHg之间，尿蛋白1 ，24小时尿蛋白定量控制在0.5克左右，血肌酐下降至130—150μmo/L之间。此后，杨先生一直在家服用药物治疗，定期在当地医院检查并随时与笔者保持电话或其它方式联系，时不时（半年到一年左右）来我的门诊复诊。上一次前来复查时，他的情况依然很好，杨先生肾功能的化验结果为血肌酐152μmo/L，尿素氮8.2mmo/L，血压与尿蛋白也基本正常。按照这样推算下来，预计在五年、十年，甚至更长时期内，杨先生的肾功能仍然有希望保持长期稳定，今天已是46岁的杨先生，对此也充满信心。
病例2
这是一位2年前首次来找我看过病的肾病患者，她姓崔（外省患者），2年前崔女士35岁，当时崔女士的情况是这样的：双下肢轻度水肿，血压140/95mmHg，尿蛋白3 ，24小时尿蛋白定量2.9克，肾功能检查结果为血肌酐183μmo/L，尿素氮9.7mmo/L，入院诊断为“慢性肾功能不全”，属于早期。当时给予积极治疗后，崔女士的水肿消退，血压平稳，肾功能基本恢复正常，复查的血肌酐137μmo/L，尿素氮7.2mmo/L，而24小时尿蛋白定量的复测结果为2.1克，仍然还有中等量蛋白尿。崔女士也没有任何不舒服感觉，此后这么长时间，就因为这样，崔女士未来医院定期复诊及调整治疗。然而，不幸的事情还是发生了。崔女士于一月前，自觉明显不适，不思饮食、头昏乏力、夜尿频多及口中氨味，再来本院就诊。经笔者再作相关检查后发现，崔女士的病情已经非常严重了。化验及其它相关检查显示，她的血肌酐819μmo/L，尿素氮26.4mmo/L（尿毒症水平），血压190/110mmHg（3级高血压），血红蛋白仅60g/L（重度贫血）。仅仅2年时间，崔女士就从慢性肾功能不全早期发展到了尿毒症期。
当看到这里时，朋友们或许会有疑问：同样都是“慢性肾功能不全（早期）”，病情发展的差距怎会这么大？一个是17年的杨先生，肾功能仍然长期保持稳定；另一个是仅2年的崔女士，慢性肾脏病已经进展到了晚期尿毒症。
再回到文章题目中的问题上来“肾病患者血肌酐到了100多或200多，到底还能坚持几年？”如不结合具体病人，想要准确回答这一问题，其实非常难。同样是血肌酐200μmo/L左右的慢性肾脏病，原发病不同，具体情况不同、就算是同样的原发病，其它化验指标不同、或者就算是同一个病人，在不同的时期等等，他们的进展速度也是不一样的。有的可能永远都不会发展成尿毒症，而有的发展速度可能很快，或许10年、5年或2—3年就进展为尿毒症。
怎会如此？慢性肾脏病患者血肌酐到了200左右，还能坚持多少年才能发展到尿毒症？主要取决于如下几个因素。
1.看治疗是否积极正规有效,尤其必须控制蛋白尿水平及使血压达标
争取早发现，一旦发现自己患有肾病，治疗应积极正规有效。想办法控制尿蛋白水平及使血压达标，因为尿蛋白越高及持续高血压是促进慢性肾脏病进行性进展的两大独立危险因素。同时，还应治疗原发病，并使疗效尽可能最佳。治疗的结果：一是应尽可能使尿蛋白每日排泄少于 0.5克，至少应小于1.0克，或尿蛋白/尿肌酐小于30mg/g•Cr；二是尽可能使血压维持在100-130/60-80mmHg。特殊年龄的肾病患者，目标血压可适当放宽（即个体化）。
2.应长期保持优质低蛋白饮食,同时还应避免营养不良
优质低蛋白饮食具有保护肾功能，减少蛋白尿等作用。血肌酐处于200μmo/L左右的慢性肾脏病患者，通常每日每公斤体重可摄入0.8-1.2克蛋白质，同时保证优质蛋白质（如肉奶蛋及豆制品等）占比达60%。肾功能受损越重，对每日进食蛋白质的限制就越严格，但同时必须防止营养不良。
3.避免并及时纠正慢性肾病急性加重的危险因素
累及肾脏的疾病（如慢性肾炎、肾病综合征、 IgA肾病、高血压性肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎及紫癜性肾炎等等）复发或加重；体内血容量不足（低血压、脱水、休克等）；组织创伤或大出血；肾毒性药物或其他理化因素致肾损伤；严重高血压未能控制或血压急剧波动；泌尿道梗阻等，都应及时纠正与治疗。
4.看是否一直治疗与定期随访或复诊
一部分患者经治疗后症状缓解，自身感觉很好，误认为肾病已“痊愈”，或担心长期服药有副作用，就自行停药，忽视了维持期治疗及随访的重要性。实际上此时病情仍可能在慢性迁延、缓慢进展。当再次感觉不适去就诊时，有的患者疾病的严重程度已发生了很大变化。殊不知，人体感觉的异常往往要比尿液及血液化验指标的变化晚数月至数年。因此，每一位肾病患者不管病情如何，都应定期复查，以防“不测”。长期随访、认真治疗是保证慢性肾病疗效的关键，也是慢性肾脏病能坚持多年或更久的关键。
最后总结成一句话：血肌酐200μmo/L左右的慢性肾脏病患者，如能做好如上这4条，坚持10年、数十年，甚至永远不毒都是有可能的。否则的话，可能坚持不了几年很快就会变成尿毒症。
文章来源于《肾为先》微信公众号
