周逊 肾内科主任医师
肾友总是喜欢用血肌酐的检测结果是否高出正常范围及高出正常多少来作为判断肾病是否严重的标准。一般都会这样认为：血肌酐达100μmol/L以上，仅高出一点点，则肾病是比较轻的；血肌酐达200-300μmol/L以上，即高了不少，则肾病是比较重的；血肌酐达400-500μmol/L以上，即非常高，则肾病非常严重。真实情况都是如此吗？笔者经常遇到如下这两种类型的肾衰竭患者，一位是血肌酐高出一点点，另一位是血肌酐高出很多，现分别介绍如下。
第一位肾病患者，为55岁的中年女性，她患慢性肾脏病（CKD）已有多年。近日化验血肌酐值为136μmol/L，测量的血压为170/100mmHg，尿蛋白3 ，24小时尿蛋白定量达2138mg，尿微量白蛋白与微球蛋白都比较高，检测的肌酐清除率（CCr）仅为27.4ml/min，彩超显示双肾萎缩。患者并没有急性加重或可逆因素，诊断为慢性肾小球肾炎，CKD 4期。经积极治疗后，患者的血压控制基本达标，血肌酐与肌酐清除率保持稳定。很明显，该患者已经到了接近晚期的慢性肾脏病4期阶段，病情较为严重。
第二位肾病患者，为26岁的青年男性，他患肾病综合征（NS）也已有多年。两周前逐渐出现双下肢水肿，尿量也开始减少，化验血肌酐一下涨到210μmol/L，数天前再化验血肌酐又涨到330μmol/L，患者的尿蛋白也高，尿蛋白3 ，24小时尿蛋白定量达5.39克，血浆白蛋白下降至20.0g/L，彩超显示双肾肿大。入院诊断为原发性肾病综合征，特发性急性肾衰竭。经积极治疗后，患者的尿蛋白与血肌酐均恢复正常，血浆白蛋白也涨至正常范围，水肿消退且尿量正常。很明显，该患者已临床治愈，说明病情并不严重。
从如上两个典型病例可以看出，有的时候并不能仅以血肌酐来判断病情，而应该从如下这五个方面综合分析病情。
1.血肌酐升高的性质
这里说的“性质”，指的是急性与慢性的区别。弄清楚血肌酐升高的这一性质，是非常重要的。急性者，即急性肾损伤引起的血肌酐升高，就算比较高或非常高，多数患者是有希望逆转或治愈的；慢性者，即慢性肾功能不全引起的血肌酐升高，就算不太高或比较高，多数患者还会继续进展，甚至发展成尿毒症，更谈不上逆转或治愈。因此，急性原因引起的血肌酐升高多重于慢性原因引起的血肌酐升高。
2.估测算的肾滤过率
同样是血肌酐达到200μmol/L的慢性肾功能不全，出现在不同的患者身上，其估算或检测的肾小球滤过率（eGFR）或肌酐清除率（CCr）可以不一样。有的肾病患者的eGFR或CCr可能达45ml/min以上，即处于CKD 3a期之前；有的肾病患者的eGFR或CCr可能低于30ml/min，即处于CKD 4期之后。显而易见的是，慢性肾脏病4期患者的病情一定比慢性肾脏病3a期更加严重。因此，血肌酐升高的慢性肾脏病患者，还必须结合估算或测算的eGFR或CCr来作出判断。
3.治疗后尿蛋白水平
我们经常遇到这样的肾病，刚发现时患者的血肌酐高了且尿蛋白也很高，24小时尿蛋白定量甚至可以高到3.5克以上的大量蛋白尿水平。比如，如上的第二位患者就是如此，诊断为肾病综合征并发急性肾损伤。经积极而规范的治疗后，患者的尿蛋白降到了正常范围。病情处于完全缓解状态，即临床治愈。因此，不能以治疗前尿蛋白有多高来判断肾衰竭是不是很严重，而是应该看治疗后的尿蛋白水平。即同样是血肌酐高了，若治疗后尿蛋白仍然降不下来，则相对来说病情较重。
4.是否合并有高血压
不伴有高血压的肾衰竭，患者的病情多数轻于合并有高血压的肾衰竭。即：“血肌酐高 高血压”，肾病患者的病情更容易发展；“血肌酐高 血压正常”，肾病患者的病情不容易发展。这是因为，长期高血压也是慢性肾脏病进行性进展的独立危险因素。即使能够将血压降至达标水平，但是原先合并有高血压的慢性肾功能不全，其升高的血压仍是不利因素。也就是说，合并有高血压的肾衰竭患者的病情相对严重些。
5.彩超看肾脏之大小
面对血肌酐已经升高的肾衰竭，经治医生不可能不做肾脏彩超检查，主要看的是肾脏大小情况，同进也会关注肾脏结构是否紊乱、包膜是否光整及肾血流是否通畅等。若血肌酐升高，同时发现双肾肿大，多数肾衰竭患者是有希望逆转肾功能的；若血肌酐升高，同时发现双肾缩小，多数肾衰竭患者是无法逆转肾功能的。因此，同样是血肌酐升高，还要通过彩超看肾脏大小，方可作出判断。
不要以为“血肌酐不太高的肾病就一定不严重”，也不要以为“血肌酐比较高的肾病就一定很严重”，已经诊断为肾衰竭的患者还必须结合如上五个方面情况，才能够对病情作出更加准确的判断。
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