为了更深入地探讨精神心理诊疗现状，呈现多方意见，“渡过”的创始人张进老师又对美国著名的华人精神科医生、美国《精神障碍诊断与统计手册》（即DSM-5）中文编译者张道龙教授进行了专访。
2016年，我与张道龙教授曾就专业问题进行过沟通，在交流和碰撞中留下了深刻的印象。这次，张道龙教授提到了更多有值得探讨的诊疗现象。求同存异，针对他的一些观点，我也想说说自己的看法。
张道龙教授认为，神经递质理论仍是主流学说，不过也同时指出，神经递质与精神心理障碍的病因并非直接的因果关系，而是错综复杂得多。
我认为，神经递质的紊乱很可能是个体面对应激时的情绪和心理变化所导致的，是抑郁症、双相障碍发病过程中的生物学结果，并又反过来作用于情绪和认知。因此，其并不是精神心理障碍最上游根源。张道龙在专访中也间接地认可了这个观点。
而且，随着精神心理的临床诊疗发展，神经递质理论的局限性已经浮现，基于此理论研发的药物的效果，临床实践证实只对部分患者起效。
不过，张道龙教授仍认为药物治疗具有美好前景，并认为只要搞清楚疾病机理（我理解为生物学层面的机理），精准化治疗肯定会到来。
但我觉得，这个想法过于乐观了。目前，主流的精神病学界仍对精神心理疾病的认知存在偏差，仍高度重视神经递质、基因表达等生物学因素，对心理社会因素和科学心理学研究的进展如人类记忆机制的关注度不够。
我们机构在临床实践的基础上，结合病理性记忆、记忆再巩固理论等心理学和脑科学的前沿科研成果，发现抑郁症、双相障碍和成瘾疾病等心身障碍的主要根源在于病理性记忆（包括叠加性心理创伤和病理性正性情绪体验），我们后续还会通过大量案例及科研去证实。
但精神科主流意见现在并未意识都这一层面，甚至报以质疑态度。如果学界、临床人士的认知不改变，仅关注生物学因素，不能真正完成精神心理障碍症状学诊断向病因学诊断的转变，那么“精准化治疗”恐怕难以实现。
另外，张道龙教授提到“医学研究鼓励创新，但医学实践不鼓励创新；实验室里鼓励创新，医院内不鼓励创新”。这一点我并不赞成，因为在精神心理障碍领域，医学研究模式存在很大的局限性。
目前，医学研究中多数为动物实验，再根据实验结果运用到人体实验，最终到临床实践。这对于躯体疾病而言有很大的意义；但对于精神心理障碍，借鉴的意义并不大。因为，人具有复杂的心理活动规律和思维，而动物并没有或者极其简单；同样的精神科药物在动物上呈现的效果，难以代表其在人体上发挥效果，很容易导致实验结果有较大偏差。
因此，我认为精神心理障碍诊疗不能抱着依赖科研成果的僵化思维，而一定要在临床实践中提倡创新。精神科医生在避免患者病情恶化的前提下，应积极开拓诊疗思维，尤其应意识到心理社会因素对病情的重要影响，加强心理治疗和家庭治疗等理论和技术的创新。
另外，令人感到开心的是，张道龙教授指出了青少年双相情感障碍的“过度诊断”问题。我很高兴地看到继上海精神卫生中心颜文伟教授和华西精神卫生中心孙学礼教授这两位国内顶尖专家之后，又有“大咖”意识到了这个严重问题！希望“过度诊断”的现象能越来越受到重视和矫正，避免更多的青少年患者“被双相”、“被重性精神病”！
不过，张道龙认为青少年发脾气的症状可能是破坏性心境失调障碍，这一观点仍停留在症状学诊断阶段。对于青少年因遭受创伤后出现的情绪、行为紊乱，我们机构从病因学诊断提出了创伤后应激反应失调（PTSRD）。
同时，张道龙教授还呼吁精神科医生应重视人格障碍的诊断。其认为人格障碍的患者一般都有创伤史，其根源三分之一在遗传，三分之二在养育，慢慢固化了一种扭曲的人际交往模式。
他指出，双相障碍共病人格障碍的情况十分常见，这类患者在药物治疗的同时，也得结合心理治疗。
我通过临床大量的深度心理干预实践发现，人格障碍的根源是叠加性心理创伤及过度外归因的心理模式所致。目前，人格障碍的临床诊断确实严重不足，且人格障碍患者可严重威胁到社会安定，又缺乏自知力，治疗动机薄弱。因此，张道龙的呼吁有重要意义。
不过，我们在临床中发现，双相情感障碍患者合并人格方面的问题，多数表现为人格改变，还有一定的自知力和理性，还没发展为人格障碍。在青少年患者群体里，最常见的是偏执型人格改变，找到其背后的叠加性创伤并快速修复后，人格可较快恢复正常。如果再结合越挫越勇性格的塑造，人格可以得以优化和提升。因此，对于青少年患者，诊断人格障碍时一定要慎之又慎。
虽然我的观点与张道龙教授的有所不同，但我们的共同目标是一样的：希望找到精神心理疾病的根源，开拓更多高效化的诊疗方式。希望有机会与张道龙教授就以上问题再进行深入探讨，引发更广泛的思考，促进国内精神科诊疗的进步！
——何日辉
（下文来源公众号：渡过）
【编者按】7月22日，本公号发表《对话陆汝斌》一文，迅即引发诸多争议和讨论，如：如何看待神经递质理论？该理论对于抑郁和双相的诊疗有何意义？双相目前是否被过度诊断？双相能否用抗抑郁药？如何看待抑郁和双相诊疗指南？如何既遵循指南，又不被其束缚？等等。
为了把自发讨论引入专业化轨道，近日我采访了张道龙教授。
张道龙，美中心理文化学会（CAAPC）创始人。1990年于哈尔滨医科大学获得硕士学位后去美国进修，毕业于美国芝加哥大学精神医学系。他是美国为数不多获得ABPN（美国精神、神经病学院文凭），并从事EAP（员工帮助计划）工作和心理咨询的华人精神科医生。美国目前使用的最新《精神障碍诊断与统计手册》（即《DSM-5》），就是由张道龙医生主译并引进中国的。
就上述问题，张道龙医生结合其个人行医实践，作了坦率的回答。以下是采访实录。
01、神经递质理论仍是主流学说，尚待丰富发展
张进：在精神医学领域，神经递质理论曾经被广泛认可。但近些年，越来越多的研究表明，神经递质理论并不能完整准确地解释精神疾病现象。对此你有何看法？神经递质理论过时了吗？它对于当前的抑郁和双相诊疗是否还有价值？
张道龙：到目前为止，神经递质理论仍然是主流学说。神经递质理论认为，三种单胺类神经递质，即五羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺都和抑郁有关，这是正确的。大量实证研究也表明，如果动物体内这三种递质偏低，就会表现为抑郁。
后来，由此相关性出发，研究人员研发出工具药，其中最有名的就是氟西汀。氟西汀是五羟色胺再摄取抑制剂，经大量临床试验，患者服用氟西汀后，其抑郁和焦虑程度确实降低了，从而证明五羟色胺和抑郁焦虑情绪确实有相关性。
不仅仅氟西汀，近几十年全球的临床实践证明，不管是SSRI类的五朵金花，还是SNRI类的文拉法辛、度洛西汀，还有安非他酮等，以及单胺氧化酶抑制剂，都有良好的抗抑郁效果。所以可以说，神经递质理论是有着非常牢固的理论基础的。
当然，如果说，所有抑郁都是这三种递质降低引起的，只要补充这三种递质，就能治好抑郁——那还不能这么简单地下结论。
张进：也就是说，神经递质和抑郁确实有相关性，但不是直接因果关系？
张道龙：关系错综复杂。比如，五羟色胺与情绪紧密相关，但它在人体不同部位起的作用也不同。在肠道里，五羟色胺和水盐代谢有关，所以用氟西汀会造成腹泻。多巴胺在脑内不同部位也发挥不同的作用，比如在大脑皮层和智力有关，在黑质区域跟运动有关，帕金森氏病就和黑质-纹状体内多巴胺耗竭有关。所以，神经递质理论还需要不断丰富和发展。
张进：据你所知，这些年有哪些发展？
张道龙：除了刚刚提到的三种神经递质和单胺学说，最近研究出一种新药，叫艾氯胺酮，今年美国FDA刚刚批准。这个药主要作用于谷氨酸系统，这是另一种神经递质。艾氯胺酮的剂型是鼻喷剂，喷完20分钟后，患者的抑郁情绪会好转，自*行为会减少，这是50年来抗抑郁药物最重大的突破。
的确，从因果关系角度，神经递质理论还不够完善，很多精神障碍的发病机制仍是未解之谜。但我们应该看到，科学在进步，我们在不断取得阶段性成果。50年前，我们根本不知道人为什么会抑郁，甚至有的落后观念还将抑郁归因为人懒、灵魂附体、精灵附体。现在科学家能够提出神经递质理论，已经是很了不起的成绩。已知的神经递质有几百种，它们都有可能参与人类的精神活动过程，我们要在这个方向继续研究下去。
02、抗抑郁药使用有规律可循
张进：刚才提到，神经递质理论只是揭示了神经递质和抑郁的相关性，而不是直接对应关系，因此抗抑郁药尚不能做到精准治疗，很多时候需要试药。那么，应该如何更好地使用抗抑郁药？
张道龙：是的，我们无法具体得知，抑郁患者体内到底缺乏哪种神经递质，因此需要根据临床经验选择药物。
比如，我们一般首选SSRI（五羟色胺再摄取抑制剂）。为什么？因为SSRI安全。什么叫安全？SSRI副作用较小，氟西汀也好，舍曲林也好，艾司西酞普兰也好，你吃一个月不会有危险，最多是腹泻、胃疼、头痛，这就叫安全。所以一般把SSRI作为首选药。
SSRI只是针对五羟色胺一种神经递质的。如果改变一种递质无效，就可以尝试改变两种递质，比如SNRI类的文拉法辛或者度洛西汀，它们改变五羟色胺和去甲肾上腺素两种递质，涉及面更广一些。
如果改变两种神经递质了，还是无效，怎么办？那就再用一点增效剂，比如阿立哌唑、喹硫平、甲状腺素等，相当于两个药物联用。
如果所有药物效果都不好，患者还是有自*危险，这属于难治性精神障碍。这时可以考虑用艾氯胺酮。艾氯胺酮是三线药物，用这个药要谨慎。它容易成瘾，只能在医院门诊或者病房使用，不能让患者带回家。
相对于医学其他领域，精神科用药是比较复杂的。我们没有办法监测人脑内神经递质的浓度。它们都是量子释放，量子释放非常快，微秒级就灭活了，所以不可能抽血或者抽脑脊液去化验，只能凭经验。
张进：但很多患者，知道医生是凭经验用药，就害怕，不愿意吃药。
张道龙：你得考虑不吃药后果是什么。抑郁导致不能正常工作、生活，甚至自*，用药是不是比不用药安全多了？高血压患者，天天要吃降压药，也有副作用，但你不吃药，高血压的并发症如脑出血、心肌梗塞也很要命。抗抑郁药也是这个道理。
其实现在抑郁患者条件比过去好多了。仅SSRI就有五种，患者选择空间很大。这个药不合适，就换另一种。还可以联合用药，再不行加增效药，实在不行换艾氯胺酮。还能用MECT（无抽搐电休克疗法）。
总之，尽管是按经验用药，医生还是可以找到规律和逻辑的。我翻译的《临床精神活性药物手册》，就是告诉大家这些逻辑。
张进：话虽如此说，我们还是期待对精神疾病的机理能有准确的、科学的认识，从而可以对因治疗、精准治疗。这一天有可能到来吗？
张道龙：会的。我们现在用的这些药，和50年前相比，已经有了很大进步。50年前只有三环类抗抑郁药，它们也作用于神经递质，但副作用非常大，尤其在心血管方面有不良反应。现在的抗抑郁药物比高血压药还安全，常年吃都没有问题。
现在是充满希望的时代，每隔十几年就有一个新的药物研制出来。我们要看到医学的进步，不要因为还没有搞清楚疾病机理，就对药物治疗悲观失望。我一直主张，对于药物治疗，患者要保持谨慎的乐观主义态度。
张进：那么，在现阶段，我们是不是应该这样告诉患者：试药是不可避免的，但我们要相信科学的进步，相信医生的努力。要保持耐心，遵从医嘱，好好配合。同时医生也要不断努力，强化培训，提高技能，对吧？
张道龙：对的。我行医30多年了，30年的医生和3年的医生当然不一样。多年的行医积累了临床经验，知道书上是怎么讲的，实际是怎么操作的。逐渐摸索出一套方法，把它固定下来。
张进：这固定下来的东西，就是标准和指南吧？
张道龙：每隔一段时间，医学界就发布一个行业共识，相当于治疗指南。指南是什么？指南就是行业内专家最大的共识。
以DSM-5为例。DSM-5是怎么来的？是全球1400多位科学家，用了15年时间、花费2000多万美元研究出来的诊断标准。一般来说，这样的共识四到五年需要修改一次。不能改太快，也不能不改，但是一定不能各自为政。医学研究鼓励创新，但医学实践不鼓励创新；实验室里鼓励创新，医院内不鼓励创新。
当然指南不是法律规范，并不是要求你和它一模一样。要遵循指南，当然也不能被指南束缚。所谓“运用之妙，存乎一心”。
03、用药是科学和艺术的结合
张进：说到灵活用药，我想起“渡过”群里的家长说，你特别喜欢用阿立哌唑，这是什么考虑？
张道龙：这是误传，我并不偏爱阿立哌唑。我从来都是根据药物学的原理，再结合患者的特质来选药。这就叫个体化治疗。
比如，如果一个患者有糖尿病，要严格控制体重。而完全拮抗剂如利培酮，容易增重；阿立哌唑是多巴胺受体的部分激动剂，增重风险小，这种情况下我会为患者首选阿立哌唑。
再如一位精神分裂症患者或者双相患者，易发生锥体外系综合征（EPS），如果给他用利培酮，就会激化EPS；而阿立哌唑不容易发生EPS，当然选阿立哌唑。
假如这位患者是分裂情感型障碍，不但有精神分裂的症状，还有抑郁表现；或者一位患者是重性抑郁，用抗抑郁药效果不好，需要用增效药物，这时也可以考虑阿立哌唑，可能会优于利培酮和奥氮平，并且FDA已经批准。
张进：顺便讨论一下双相患者的减药和停药问题。双相患者一般用三种药：抗抑郁药、抗精神病性药和稳定剂。如果要停药，次序怎么把握？先停哪一种？
张道龙：没有这样的次序。每个患者都不一样，要具体问题具体分析。比如这个患者最容易出现躁狂，那肯定不能先停心境稳定剂，可以慢慢减抗抑郁药。如果这个患者处于躁狂相或者重性抑郁相，很容易出现精神病性特征，如被害妄想、夸大妄想，那就别急着停非典型抗精神分裂药物。
总之，要根据药理学原理和患者的实际情况来用药，包括停药和减药。
张进：临床实践中，还常常遇到一个问题：双相患者能不能用抗抑郁药？有的医生怕转躁，坚决不用抗抑郁药；也有医生认为，当患者陷入深度抑郁、生不如死时，先用抗抑郁药把他提起来，反而有可能出现新的契机。你在医疗实践中是怎么把握的？
张道龙：还是要根据具体情况具体分析。
比如一个患者表现为抑郁，你根本不知道他是不是双相，但看他家族史有点问题，这时你用抗抑郁药就得小心翼翼，别首选容易转躁的药。如果他现在是重性抑郁，想自*，可以先用SSRI这类抗抑郁药，观察病情，一旦出现转躁，立即加心境稳定剂，停抗抑郁药。
如果患者有家族史，已确定是双相，只是这次以抑郁起病，那你当然不能首选抗抑郁药，而是用锂盐、拉莫三嗪这类药。它们是心境稳定剂，又有抗抑郁作用，不会诱发躁狂。如果这样用一段时间，一般三到四周，患者还是很抑郁，但没有出现躁狂、轻躁狂，这时保守地加一些加抗抑郁药，问题不大。
再假如，一位双相患者想自*，能不能用锂盐作为稳定剂？不行。锂盐的治疗窗非常窄，不好把握。这种情况下，可以给他用抗精神分裂的药物，比如奥氮平，来阻断多巴胺，降低自*冲动。
因此，需要根据患者的具体情况选择用药，不是笼统地说，双相患者能不能用抗抑郁药。
张进：如果双相患者用抗抑郁药转躁了，怎么办？
张道龙：首先尽可能避免。一般情况下，我更多考虑用非典型抗精神病性药。比如阿立哌唑，它本身就是心境稳定剂，还能够治疗抑郁，也是FDA批准的。这个药能保证他不躁狂。
但假如患者长期表现为抑郁相，经常想自*，就不能给他用阿立哌唑。因为阿立哌唑是多巴胺部分激动剂，有一部分人用了会增加自*风险。这时候就得选择多巴胺完全拮抗剂，比如奥氮平。
所以即使同一个诊断，也要根据其临床特征决定选什么药。精神医学是科学加艺术，艺术大于科学。医生得有充足的经验和智慧才能作出正确的选择。
04、关于双相的一些具体问题
张进：说到这里，我们来讨论一下双相。我们都知道，双相比抑郁复杂得多，双相从诊断到治疗，可能更需要科学和艺术的结合。比如，双相过去普遍被漏诊，而现在很多人认为双相又被过度诊断。你怎么看？
张道龙：人格障碍过低诊断，双相障碍过度诊断，这是我最近观察到的现实。
确实如你所说，过去很多年，双相是经常被漏诊的。这是因为，三分之一的双相患者以抑郁起病，一开始并不会表现为双相。而患者轻躁狂的时候不认为自己有病，浑身充满能量，人挺愉快，感觉自己好着呢，愿意维持这状态，根本不会来看病。所以轻躁狂患者我们很难看得到。
那么如何不漏诊？首先，双相有家族遗传性，因此要问家族史；其次，要仔细问患者，以前是不是曾经有过那么几天，不需要睡觉，浑身充满能量，思维奔逸、心境转移等等。让他回忆，或者是通过侧面了解他的信息。如果医生有足够的知识，再多花点时间，好好问病史，应该是不难诊断的。
当然这是过去的情况。最近这些年，双相知识被广泛宣传，引起过度关注，结果很多患者一表现出急躁、爱发脾气，就都被诊断为双相。在我看来这是矫枉过正。
张进：如果说双相存在过度诊断，可能更多体现在青少年患者群体里。
张道龙：是的。儿童的表现经常跟成人不一样，宁愿保守一些也不要过度诊断。比如，有的小孩发脾气，很容易被诊断成双相，实际上很可能是破坏性心境失调障碍。他确实有易激惹的表现，情绪高高低低，但他不是双相，很可能是破坏性心境失调障碍。在DSM-5里就有这样的诊断。这是发生在儿童时期的抑郁障碍，在两次发作之间仍然处于易激惹状态，与双相障碍不同。
张进：我想起你翻译的《临床精神药理学手册》第八版，其中提到了“未特定的双相障碍”，想请你就这个问题做一点讲解。
张道龙：典型的双相大家都知道，就是双相Ⅰ型和双相Ⅱ型。还有一些患者，按诊断标准，他的症状没有达到三项，只达到两项，那他就不算典型的双相，可以先诊断为“未特定双相”。将来他症状发展，达到诊断标准的时候，再确定为双相为Ⅰ型或者Ⅱ型，或者环型心境障碍。
我曾经接诊过一个十几岁的小患者，他不怎么说话，问不出太多东西。妈妈也没有带他以前的病历来，只叙述前一个医生说孩子是双相。从症状看，我觉得他应该像双相，但信息不全，就先诊断他是未特定双相。“未特定”就是指信息不全。
张进：如果只能诊断为“未特定双相”，在治疗上如何把握？
张道龙：得看患者具体是什么情况。比如我初诊接过一位患者，连续三天没有睡好觉，情绪高涨，到街上见人就给他钱，这时我会先给他用点奥氮平。根据指南，奥氮平在这种情况下发挥作用比较快，优于锂盐、丙戊酸钠。
假如患者告诉你，曾在某三甲医院明确诊断双相Ⅰ型，用丙戊酸钠治疗效果挺好，后来停药三个月，变成现在这样，那可以重新用丙戊酸钠。
张进：青少年双相中，比较复杂的是混合相和快速循环型。有的患者还合并强迫、焦虑等。像这样的情况，治疗就特别困难。如果遇到这样的患者，你会怎么办？
张道龙：仅从学术角度看，快速循环类似于癫痫发作，我认为用丙戊酸钠效果优于锂盐。如果双相伴焦虑，奥氮平比较好。奥氮平心境稳定作用非常强，不但能够治疗双相，它还能抗焦虑，丙戊酸钠不抗焦虑。这些都是基于实证的，不是完全凭个人经验。
混合相我会考虑用非典型抗精神病药物，比如奥氮平、利培酮。抗癫痫药丙戊酸盐也有效。如果是双相Ⅱ型，以抑郁起病的，锂盐效果较好。锂盐有很强的抗抑郁作用。
05、关于人格障碍的诊断和治疗
张进：最后一个问题。此前提到双相过度诊断的时候，你提到人格障碍诊断不足。刚才没来得及展开，请你具体解释一下。
张道龙：人格障碍比较容易和双相混淆。比如边缘型人格障碍，其表现也是情绪高低起伏，很容易被诊断为双相。
还是我刚才说的，正确诊断首先要熟悉标准，其次要看模式。什么模式？根据定义，人格障碍是人际关系障碍，是其内在交往模式出了问题。
人格障碍一般都有创伤史，其根源三分之一在遗传，三分之二在养育，慢慢固化了一种扭曲的人际交往模式。比如，强迫型人格障碍特别循规蹈矩；边缘型人格障碍易激惹，反复自伤、自残，天天制造危机，难以形成稳定的人际关系。他自己很苦恼，别人也很苦恼。
而双相是发作型的，就是说，在发作间歇期他是正常的，没有人际关系的问题。所以，如果要正确诊断，你得看患者的病理模式和其病史，支持哪一个诊断，而不是只看某一瞬间的表现。
张进：如果双相共病人格障碍，在药物治疗的同时，心理治疗也得跟得上才行，是吧？
张道龙：是的。双相主要靠生物治疗，也可以做心理咨询。双相躁狂发作时，心理咨询肯定不行，但如果处于抑郁相，心理咨询会有效果。
如果是人格障碍，那主要靠心理治疗，不能靠药物。药物可以改善易激惹，改善睡眠，降低焦虑，但没法改变人格。比如说DBT，即辩证行为治疗，可能对人格障碍起到作用。
在我的临床实践中，用认知行为疗法（CBT），调整认知，接纳自己，带病生活，照样活出精彩。
在我看来，很多慢性病患者，都需要做认知行为治疗、承诺接受治疗、动机面询等。改变能改变的，接受不能改变的。仅仅靠药物，不能给你一个有意义的人生。
张进：是的。我们一方面要相信科学，信任医生，积极治疗，同时也不能指望药物解决一切问题。最终要靠自己努力，靠社会支持，才可能彻底好起来。
张道龙：对的，这是正确的路径。
