病历书写基本规范电子书（最新版病历书写基本规范） - 原点资讯

精品导读本手册涵盖了西医病历书写基本要求，西门（急）诊病历、住院病历的书写格式和西医病历范例等内容。适用于医院的医务人员在临床工作中查阅、指导及应用。希望此手册能为广大医务人员日常临床工作中提供更好的帮助。

前言

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历质量的高低是医务人员专业知识、分析能力、学术思想、医疗作风与医院管理水平的具体反映。为规范医务人员的病历书写，提高病历质量，依据国家卫健委《病历书写基本规范》编写了《病历书写规范实用手册》。本手册涵盖了西医病历书写基本要求，西门（急）诊病历、住院病历的书写格式和西医病历范例等内容。适用于医院的医务人员在临床工作中查阅、指导及应用。希望此手册能为广大医务人员日常临床工作中提供更好的帮助。

第一部分基本要求

一、病历概念

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，须有资质医师（护士）签名。

二、病历文字及用语要求

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录，具体到分钟。

三、病历书写的种类及记录内容

（一）门（急）诊病历格式及记录内容

门诊病历本：即目前各医院门诊应用的有患者保存的门诊简要病历。门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
门（急）诊病历首页：内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。接诊医师应注意认真填写。
门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

（二）住院病历种类

1.住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

2.入院记录：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。

（三）规范住院病历书写名称

1.住院病历是患者在住院期间的全部诊疗资料，必须按照《病历书写基本规范》的规定名称规范书写，如：入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。不得随意用“入院志”、“住院志”、“住院记录”、“再入院志”等名称。

2.病程记录：分首次病程记录、病程记录、术后首次病程记录、上级医师查房记录等。不得用“首次病程志”、“首程记录”、“术后志”“术后首程” 等不规范名称。

3.转科记录：不用“转出志”、“转入志”等。

4.阶段小结：不用“病历小结”、“月小结”等。

5.出院记录：不用“出院小结”、“出院总结”等。

6.交、接班记录：不用“交、接班志”等。

7.死亡记录：不用“死亡小结”、“死亡总结”。

8.手术记录：不用“手术志”、“手术总结”等。

9.手术同意书：不用“手术协议书”、“手术合同书”等。

10.规范诊断：

入院记录应用初步诊断，出院诊断；
24 小时内入出院记录应用入院诊断，出院诊断；
24 小时内入院死亡记录，入院诊断，死亡诊断；
交（接）班记录，入院诊断，目前诊断；
转科记录，入院诊断，目前诊断；

11.首次病程记录中的诊疗计划，不能用“诊疗意见”、“治疗计划”等。

第二部分病历书写人员资格、时限的要求

一、病历书写人员资格要求

（一）医务人员需按照规定的内容书写病历，并由相应医务人员签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

（二）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

（三）书写病历的医师规定：

门（急）诊病历记录，由接诊医师（首诊医师）；
入院记录、出院记录、死亡记录、手术同意书、术前小结、阶段小结、特殊检查、特殊治疗同意书，由经治医师书写；
首次病程记录、日常病程记录，由经治医师或值班医师书写；日常病程记录也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名；
交（接）班记录由交（接）班医师书写完成；
转科记录，由转出科室和转入科室医师分别书写；
有创诊疗操作记录，由操作医师（经治医师）书写；
会诊记录，分别由申请医师和会诊医师书写；
麻醉术前访视记录、麻醉同意书、麻醉记录及麻醉术后访视记录，由麻醉医师记录；
手术记录、由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名；
手术安全核查记录，由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方签字确认；
手术清点记录，由巡回护士和手术器械护士签名确认；
术后首次病程记录，由参加手术的医师书写；
病重（病危）患者护理记录，由护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录并签字；
病危（重）通知书，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情并签字；
辅助检查报告单，由报告人员签名或者印章（备案）；
医嘱单由医师书写签字、执行护士签名（备案）；
疑难病例讨论记录、急危重患者的抢救记录，主持人需审核讨论记录并签字。

二、书写病历的时限要求

1.24 小时内完成的病历：入院记录、再次或多次入院记录；24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录；死亡记录、出院记录、接班记录、转入记录、手术记录、术前和术后 24 小时内查房记录（术者）；

2.常规会诊医师在 24 小时内完成会诊并记录；

3.及时完成的记录：门（急）诊病历记录、手术安全核查记录、麻醉记录；

4.需即刻完成的记录：术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、手术清点记录、病危（重）通知书，病重（病危）患者护理记录；会诊记录急会诊医师在会诊申请发出后 10 分钟内到场，并即刻完成会诊记录；

5.抢救记录在抢救结束后 6 小时内据实补记；

6.患者入院 8 小时内完成首次病程记录；

7.交班前由交班医师完成交班记录；患者转出科室前医师完成转出记录；

8.患者死亡一周内完成死亡病例讨论记录；

9.手术前完成手术同意书、术前小结、术前讨论；输血前完成输血治疗知情同意书；实施特殊检查、特殊治疗前，完成特殊检查、特殊治疗同意书；麻醉前完成麻醉同意书、术前麻醉访视记录；

10.上级医师查房记录，主治医师（中级别医师）首次查房记录于患者入院 48 小时内完成，每周至少查房 3 次；主任医师（最高级别医师）72小时内完成，每周至少查房 2 次；

11.一个月完成阶段小结。

12.日常病程记录，对病危患者病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次；对病重患者至少 2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者至少 3 天记录一次病程记录。

第三部分病历书写格式及范例

一、门（急）诊病历格式

（一）初诊病历记录：

1.时间：按 24 小时制，记录到分钟。

2.主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。

3.现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患者的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。

4.既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。

5.体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

6.诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”。

7.治疗意见：包括进一步检查措施或建议；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。当患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及其家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名。

8.医师签名。

（二）复诊病历记录：

1.主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物不良反应，有无新的症状出现。

2.体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及其变化情况，并记录新发现的体征。

3.辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录。

4.诊断：无变化者可写“同上”或不写，有改变者应写新的诊断。

5.治疗处理意见及医师签名要求同初诊。

（三）门（急）诊病历范例：

1.门（急）诊初诊病历

2010-04-09，10：30 心内科

劳累后心慌气短 8 年，尿少，浮肿 10 天。

8 年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。10 天前受凉后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢水肿、尿少等。曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。

无高血压、气管炎等病史。

T37.4℃，P86 次/分，R24 次/分，BP100/80mmHg.呼吸急促，口唇轻度发绀。咽部充血，双侧扁桃休II°肿大，无脓性渗出物。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大，心率 140 次/ 分，心律绝对不齐，P2>A2，S2 分裂，心尖部有4/6 级收缩期杂音，向左腋下传导，有中度舒张中晚期隆隆样杂音。脉搏短绌，86 次/分。肝于右肋下 2cm 处可及，质韧、光滑、缘钝，脾未触及。双下肢II°凹陷性水肿，无杵状指（趾）。

初步诊断：

风湿性心瓣膜病

二尖瓣狭窄并关闭不全

心律失常

快速心房颤动

心功能III 级

诊疗意见：

心电图、胸片、心脏彩超。
血 WBC DC，ESR，肝功，肾功，血生化、BNP、TNT、Mb。
住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字），病情重，再次建议患者转急诊留观。
西地兰 0.4mg 10%葡萄糖 20ml，静脉缓慢注射（推 15min），st.
青霉素 G80 万单位 imq 6h×3d（青霉素皮试阴性后注射）。
地高辛 0.25mg po qd×3d.
双氢克尿噻 25mg po bid×3d。10%氯化钾 10ml po tid×3 天。开病假证明 3 天，三日后复诊。

医师：李××

2.门（急）诊复诊病历

2010-04-13，9：30 心内科

病史同前。

经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢水肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。一般情况同前。心率 94 次/分，心律仍绝对不齐，两肺底湿啰音较前减少。肝大右肋下 1cm，双下肢I°凹陷性水肿。

血常规：WBC11×109/L，N 78%，ESR40mm/h 心电图：心房颤动，V3u＞T，提示低钾。初步诊断：同前

诊疗意见：住院治疗

医师：王××

二、入院记录书写内容及要求

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。

（一）入院记录的内容要求：

1.入院记录应由本医疗机构注册的医师书写，并于患者入院后 24 小时内完成。

2.患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。入院时间、记录时间记录到分钟。

3.主诉”是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应围绕主要疾病描述，简明精炼，一般不超过 20 个字。主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉。主诉症状多于一项是，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过 3 个。

4.现病史“是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

5.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间程度、缓解或加剧因素，以及演变发展的情况。

伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

发病以来诊治经过与结果：记录患者发病后到入院前，有院内、外接受检查与治疗的详细经过和效果。对患者提供的药品、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在现病史内。

6.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号。手术外伤史应写明因何种疾病做何种手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度诊疗及结果等。

7.个人史、婚育史、月经史。

个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄（记录格式：初潮年龄 —行经期天数/间隔天数末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

8.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

9.体格检查：应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉博、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

10.应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征必要时画图。

11.心要时检查记录肛门直肠、外生殖器。

12.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分记录。

13.体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。

14.记录准确，用词不能模棱两可。

15.专科情况：

外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。

16.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

17.初步诊断：是指经治医师根据患者入院的情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

书写诊断时，病名要规范，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。书写入院记录的医师签名。

（二）再次或多次入院记录

是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，于患者入院后 24 小时内完成。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

（三）24 小时入出院记录书写要求

1.患者入院不足 24 小时出院的，可以书写 24 小时内入出院记录。

2.在患者出院后 24 小时内完成。

3.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

4.患者入院超过 8 小时出院者，需在患者入院 8小时内完成首次病程记录。

（四）24 小时内入院死亡记录

患者入院不足 24 小时死亡的，可以书写 24 小时内入院死亡记录，要求于患者死亡 24 小时内完成。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

（五）住院病历范例：

入院记录范例-1

入院记录

姓名：王×× 职业：退休工人

性别：男出生地：北京丰台区X 街道X 楼年龄：68 岁入院时间：2014-04-10，14：00 民族：汉族记录日期：2010-04-10，17：30

婚姻：已婚病史陈述者：患者本人

主诉：反复咳嗽、咳痰 22 年，伴心慌、气急 2年，加重半月。

现病史：患者 22 年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，每年多在秋末冬初时发作 2-3次，每次发作持续 7-10 天，经“红霉素”、“咳必清”等药物治疗可好转。患者 11 年前咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续 3 个月以上，早晚尤剧，每日痰量 10-20ml，为白色泡沫样，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。2 年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。有时伴有发热，多在 38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量 50-60ml，急性加重时痰量可增加至 100ml 左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。曾在本市××医院住院 3 次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯蝶啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。但出院后，日常生活不能完全自理。半月前受凉后，上述症状再次加重，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。在社区医院经“青霉素”、“消咳喘”等药治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。门诊检查：血常规：白细胞 11×109/L，中性 80%。X 线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。本次发病以来，精神差、饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，大便干燥，3-4 天排便一次，体重无明显变化。

既往史：平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流脑”、“流腮”等传染病。否认高血压、冠心病和糖尿病史，否认重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。吸烟40 年，每天 10 支左右；2004 年已戒烟。无饮酒嗜好。车间工人，无工业毒物，粉尘及放射性物质接触史。

婚育史“23 岁结婚，育有 1 子，配偶及孩子均身体健康。

家族史：父于 1975 年病故，死因不明。母于1989 年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病。

体格检查

T36℃ P100 次/分 R32 次/分 BP90/60mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，半卧位，呼吸困难，查体欠合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，球结膜轻度水肿，两侧瞳孔等大而圆，对光反射灵敏。鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈“三凹征”，双侧呼吸运动对称，节律规则。触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感，语音震颤对称。叩诊呈过清音。听诊双肺呼吸音减弱，呼吸音延长，双上肺可闻及大量干性啰音，双肺底可闻及细湿啰音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及震颤。心界扣不出，心率 100 次/分，律齐，心音遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下 3cm，剑突下 5cm，质韧，边缘钝，轻度触痛：脾未触及。移动性浊音（-）。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢膝关节下中度凹陷性水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。

辅助检查

2010-04-10 血常规：白细胞 11×109/L ，中性80%，红细胞 4.8×1012/L，血红蛋白 156g/L，血小板 411×109/L。

2010-04-10 X 线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径 18mm，心影大小正常。

初步诊断：

慢性阻塞性肺病性发作

慢性肺源性心脏病

心功能失代偿期

医师：赵××

入院记录范例-2

（现病史）

入院记录

姓名：xxx 职业：售货员

性别：男出生地：xx 省 xx 市 xx 县 xx 镇

年龄：xx 岁入院日期：2018 年 7 月 26 日 14：00

民族：汉族记录日期：2018 年 7 月 26 日 15：20

婚姻：已婚病史陈述者：患者及家属

主诉：发作性意识丧失伴四肢抽搐 3 年。

现病史：患者 3 年前劳动时突然出现意识丧失。随即倒地，头向右侧偏斜，双眼上翻，伴双上肢屈曲、手握拳，双下肢强直状抽搐，发作时面部青紫、流延，无舌咬伤及小便失禁，持续约 6 分钟左右缓解。清醒后感全身乏力、困倦欲睡。次日到昭通市人民医院就诊，诊断为“ 癫痫”，予“ 丙戊酸钠片”600mg 口服，每日三次。服药三年来仍时有发作，平均每年发作 2 次，症状同前，均因劳累或剧烈活动而诱发，发病前均无预感先兆，因症状控制不满意，故来我院就诊。门诊以“症状性癫痫”收住入院。发病来无头痛、头晕、发热，无记忆力下降及智力减退，无恶心、呕吐，睡眠安稳，食欲尚好，每日 8 两，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难及肉眼血尿，无腹泻及便血。

既往史：25 年前自二楼坠下，昏迷 8 天，当地医院诊断“为脑挫裂伤”。否认肝炎、结核史等传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认药物及食物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史：出生于 xx 省 xx 市 xx 县 xx 镇，未到过流行病及传染病区，无烟酒嗜好，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。

婚育史：29 岁结婚，爱人健康，未育。

家族史：父母健在，1 兄 1 弟均体健，否认家族遗传性病史。

24 小时内入出院记录范例：

24 小时内入出院记录

姓名：刘×× 职业：学生

性别：男入院日期：2010-04-10，15：00 年龄：7 岁出院日期：2010-04-11，12：00 主诉：右腹股沟部可复性包块 5 年。

入院情况：5 年前其家长发现患儿右腹股沟有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。以后在哭闹、咳嗽和用力时出现，并增至乒乓球大小，但无腹痛、呕吐、发热，家长用手按摩局部也可消失。未用过其他方法治疗，今住院要求手术治疗。查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约4cm×3cm×3cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。患者仰卧，用手法很容易将包块还纳，腹股沟外环可容 2 指。

入院诊断：右侧腹股沟斜疝

诊疗经过：入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。因家中有事，不能继续住院治疗，故要求出院。

出院诊断：右侧腹股沟斜疝出院医嘱：1.避免剧烈运动。

2.择期手术。

医师：王××

24 小时内入院死亡记录范例：

24 小时内入院死亡记录姓名：段× 职业：农民

性别：男入院日期：2010-04-12，8：30 年龄：76 岁死亡时间：2010-04-12，17：50 主诉：咳嗽，咳痰 10 天，气喘、心慌 2 天。

入院情况：患者 10 天前因受凉后出现咳嗽，咳痰，自服“红霉素”、“伤风止咳糖浆”后不见好转，近 2 天出现气喘、心慌、尤以活动后明显。昨天在社区医院输液治疗一次（用药不详），未见好转，且出现恶心。1 年前曾患“急性心肌梗死”。查体：T36℃，P100 次/分，R23 次/分，BP95/75mmHg。神情淡漠，唇微绀，面部轻度水肿。中度呼吸困难，双肺叩清音，呼吸音粗糙，中下肺底可闻及干湿性啰音及细小水泡音。心界不大，心率 100 次/分，心律规整，心音低钝，未闻及杂音。腹平软，未触及肝脾。化验：白细胞 11×109/L，中性 85%。胸片：双肺纹理增粗，双肺下野可见小片状阴影。心电图：陈旧性下壁心肌梗死。

入院诊断：

1.支气管肺炎

2 .冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性下壁心肌梗死

心功能 IV 级

诊疗经过：入院后给予扩感染、化痰、止咳等治疗后，病情有所好转。17：05 患者去厕所大便后，突发喘憋并进行性加重，咳嗽频繁并咯出大量粉红色泡沫状痰，其子扶回病床后不能平卧。接到呼救信号后，值班护士、医师立即到达病房。查体：皮温不高，呼吸急促、达 36 次 /min ，血压185/120mmHg。神志尚清，烦躁不安、言语断续，大汗淋漓，面色灰色，唇舌发绀。双肺布满湿啰音并有稀疏的哮鸣音。心率 135 次/min，心律不齐，偶闻早博，心尖部及其内侧可闻及舒张早期奔马律。腹软，无压痛，肝脾未触及。初步诊断：急性左心衰竭--急性肺水肿。快速处置：患者难于维持坐姿，取半卧位：高流量鼻导管给氧；心电、血压、脉搏血氧饱和度监测；迅速建立静脉通路，给予硝普钠泵入（30ug/min 起始），呋塞米 20mg 静注，毛花苷丙 0.4mg 静注。5min 后，血压降至136/72mmHg，但患者病情无好转，于 17：10 突然出现室颤，随即出现意识丧失、抽泣样呼吸继而呼吸停止。立即心肺复苏：背部垫板--仰卧位，胸外按压，仰头抬颏开放气道--简易呼吸器支持呼吸，电除颤（单相波 360J），肾上腺素 1mg 生理盐水 20ml 快速静脉注射。急请麻醉科会诊拟行气管插管，插管成功后连接呼吸机行机械通气，对 A/C 模式，f12 次/min，Vt500ml，PEEP5cmH20，Fi02100%，监测显示患者 Sp02 为 100%。除颤放电后立即并不间断地行胸外按压与机械通气，约 10s 后监测显示仍为室颤，速予胺碘酮 300mg 快速静脉注射，再给肾上腺素 1mg 生理盐水 20ml 快速静注，注射完毕后经约 30s 的胸外按压与机械通气，仍示室颤，迅速给予第二次电除颤，能量同前，患者心电图变为直线。此后，胸外按压与机械通气持续进行：每 3min 给予肾上腺素 1mg 生理盐水 20ml 快速静注 1 次：急行动脉血气分析，提示代谢性酸中毒，迅速给予5%NaHCO3100ml 快速静脉滴注，心电图一直呈直线。经过 35min 的抢救，患者仍无意识、无呼吸、无运动反应、双侧瞳孔散大固定、心电图 6 个肢体导联均呈直线，于 17：40 宣布死亡。李××主任医师、张××主治医师、赵××住院医师、麻醉科李×× 医师、王××主管护师、刘××护士、孙××护士参加抢救。患者儿子抢救时在场，对死因及抢救治疗措施无异议，不同意做尸体解剖，已签字。

死亡原因：急性左心衰竭

死亡诊断：

1.支气管肺炎

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

陈旧性下壁心肌梗死

急性左心衰竭

心功能 IV 级

医师：张× /王×

（六）首次病程记录书写要求：

首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。由经治医师或值班医师（本医疗机构注册的医师）在患者入院 8 小时内完成。

首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，提出针对疾病的健康宣教内容。

首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解。

首次病程记录范例：

2010-12-06，13：10 首次病程记录

患者，×× ×，女性，67 岁，主因“劳累胸痛 2

个月”于 2010 年 12 月 6 日 12：00 由门诊收入院。

一、病历特点：

1.老年女性，病程短。

2.患者 2 个月前开始出现劳累及情绪激动时胸骨中下段压迫性疼痛，范围手掌大小，向左肩放射，无胸闷、心悸及大汗，休息 5 分钟可缓解，每日发作 1-2 次。

3.既往史：发现高血压病史八年，未规律服药，平时血压波动在 180-140/100-80mmHg。否认糖尿病史。否认药物过敏史。

4.入院查体：BP170/85mmHg，神清，精神可。口唇不绀，颈静脉未见怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率 90 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢不肿。

5.辅助检查：心电图示窦性心律，II、III、AVF、V5、V6ST 段水平下移 0.05-0.1mV.

二、拟诊讨论

（一）根据患者症状、体征以及目前辅助检查结果，结合患者既往疾病史，初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力型心绞痛。诊断依据：患者2 个月来反复出现劳累及情绪激动时胸骨中下段压迫性疼痛，范围手掌大小，向左肩放射，休息 5分钟可缓解。疼痛的部位、性质、诱因持续时间及缓解方式均符合典型劳力型心绞痛。发作时心电图见心肌缺血引起的 ST 段下移，同时有高龄、高血压病等冠心病危险因素，故心绞痛诊断明确。但仍需与以下疾病鉴别：1.急性心肌梗死：多为无诱因出现剧烈胸痛，持续时间长，含服硝酸甘油不缓解。常伴有休克、心律失常及心力衰竭。心电图中面向梗死部位的导联 ST 段抬高，并有异常Q 波，心肌酶升高，肌钙蛋白阳性。本患者为劳累性胸痛，持续时间短，休息后缓解。心电图未见 ST 段抬高及异常Q 波，心肌酶正常，故目前不支持急性心肌梗死诊断。2.急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞常引起胸痛、气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。发热和白细胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏， I 导联出现 S 波或原有的S 波加深，III 导联出现 Q 波和 T 波倒置，aVR 导联出现高 R 波，胸导联过渡区向左移，右胸导联 T 波倒置等，本患者临床表现及心电图所示不支持此诊断。3.心脏神经官能症：多于疲劳后出现胸痛，为短暂刺痛或持久隐痛，喜叹气样呼吸。含硝酸甘油无效或 10 余分钟见效，常伴有神经衰弱症状，心电图无异常。本患者为典型劳力型心绞痛，且心电图见 ST 段下移，故不支持。

（二）高血压病 3 级（极高危）：发现高血压病史 8 年，未规律服药，平时血压波动在180-140/100-80mmHg。入院血压 BP170/85mmHg，诊断明确。

三、诊疗计划：

（一）低盐、低脂流质饮食。

（二）卧床休息，吸氧。

（三）监测心电图、心肌酶变化，观察有无急性心肌梗死。

（四）静点硝酸甘油，口服阿司匹林、倍他乐克、辛伐他汀等药物抗血小板、抗凝、调脂、扩冠、改善心肌代谢等治疗。

（五）指导病人戒烟、限酒、合理膳食、控制休息、注意休息，保持心情舒畅。

（六）向患者及家属交代病情，患者及家属表示理解。

医师：张××

（七）日常病程记录书写要求

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续三天（至少有一次手术者查看患者记录）、出院前一天或当天应有病程记录。

日常病程记录的内容包括：患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。

记录各种诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血量、无输血反应等。

医师查房意见、会诊意见等。向患者及其近亲属告知的重要事项等，需要时可请患者签字。病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、治疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。

日常病程记录范例

2020-04-11，7：30

患者诉床上排尿时气促明显，现进食早餐感气促。查体：平卧位，血压 120/65mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及干鸣音，右下肺出现细湿啰音，心率65 次/分，律齐，心音可，未闻及杂音及心包摩擦音，腹软，双下肢无水肿。心电图：窦律，ST 段I、II、III、aVF、V2-6 抬高 0.1-0.4mv，T 波 I、II、aVL、V2-6 倒置，呈急性广泛前壁心梗演变期改变。目前入量 1941ml，尿量 1150ml。考虑心功能不全，给予硝普钠泵入扩管减轻心脏负荷，维护心功能，憋气症状逐渐缓解。

医师：刘××

（八）上级医师查房记录书写要求

1.上级医师查证记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

2.上级医师首次查房记录应于患者入院 48 小时内完成，最高级别的医师每周至少查房 2 次，中间级别的医师每周至少查房 3 次，术者必须亲自在术前和术后 24 小时内查房，并及时完成相应查房记录。

3.科主任或具有副主任以上（高级别医师）专业技术职务任职资格医师首次查房记录应当于患者入院 72 小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

4.上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制订具体医嘱。上级医师首次查房记录不能雷同于首次病程记录。

5.上级医师查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，至少每周 1 次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析评估、预后和诊疗意见等。

6.对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。

7.下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录，上级医师应及时修改审阅下级医师书写的查房记录并确认签字。

上级医师查房记录范例-1

2020-04-12，9：00 王×× 主任医师查房记录

王×× 主任医师查房，询问病史无补充。查体：平卧位，神清，精神差，口唇不绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率 90 次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未及杂音及附加音，腹软无压痛，双下肢无水肿。分析患者为中老年男性，急性下、后壁心梗入院，行急诊 PCI 术，于 LCX 植入两枚支架。目前术后低血压状态，血压80/50mmHg 左右，应考虑以下几方面原因：（1）患者冠脉左优势，RCA 发育小，LCX 较大，LCXP-m 闭塞，LADm-d 弥漫病变 50-90%，LCX 闭塞后引起大面积心梗，推测梗死面积近 50%，可造成泵功能受累，出现心梗后低心排状态。（2）患者入院时胸痛伴大汗，液体丢失多，纳差，存在血容量不足。（3）患者下壁心梗，刺激迷走神经，可引起迷走反射造成血压低。（4）出血因素？目前桡动脉穿刺处局部良好，血常规正常，可除外此种可能。治疗上给予适量补液及多巴胺泵入维护血流动力学。患者心梗面积大，泵功能低下状态，液体补足后可能发生心功能不全，需补液治疗同时注意心功能观察，若出现气促症状，肺底湿罗音等心衰表现，应给予多巴酚丁胺强心，硝普钠扩管并酌情利尿以维护心功能。遵嘱执行。

医师：王×× /刘××

上级医师查房记录范例-2

2020-8-6， 8：36 王 XX 主任医师查房记录

王 XX 主任医师今晨 08：36 查房，患者无发作，食欲好、睡眠安稳，大小便未见异常。查体：生命体征平稳，眼底检查：视乳头粉红色、圆形，动静脉比例 2：3，中央黄斑清晰，无充血、渗出。双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射敏，心肺（—），全腹无压痛，肝脾未及，四肢肌力、肌张力正常。生理反射：双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射正常，踝反射阴性，踝阵挛阴性。病理反射：双侧霍夫曼氏征、双侧巴宾斯基征、双侧克尼格征、戈登征、奥本海姆征阴性。王 XX 主任医师查房后分析病情：1、男性中年患者，病史 3 年；临床表现为间断发作性意识丧失，头向右侧偏斜，四肢抽搐，流口水，双眼上翻，符合癫痫发作临床表现；2、脑电图可见：双侧前颞、中颞区尖波出现，波及额极；3、头颅 MRI：（1）双侧额叶、右侧顶叶脑裂畸形并右侧额叶多小脑回畸形，（2）右侧额、顶叶蛛网膜腔囊肿形成；4、有陈旧性脑挫裂伤病史；结合患者病史及相关检查，同意“症状性癫痫”诊断，并且是全面性发作。陈旧性脑挫裂伤也成立。现在需要确认癫痫的原因到底是继发于脑外伤还是脑结构的改变，从核磁片子上看，脑挫裂伤并没有遗留软化灶、颅骨骨折、脑膜增厚等征象；而显现的是 1、双侧额叶、右侧顶叶脑裂畸形并右侧额叶多小脑回畸形，2、右侧额、顶叶蛛网膜腔囊肿形成，说明脑结构有改变；病因不在脑挫裂伤而在脑结构的改变。但仍不能完全排除和既往脑挫裂伤无关，因为病人当时毕竟昏迷了 8 天，提示有脑干网状结构损伤，伤后很快进入昏迷。说明病情还比较严重的，皮质功能区没有受损或者受损很轻所以没出现肢体功能、语言功能、感觉等问题。核磁毕竟是影像，也有其局限性，有其看不到的更细小的结构。该患者的病因很有可能是脑结构改变和既往脑外伤史叠加而来的。需与以下疾病相鉴别：1、癔症：睡眠状态下不会发作。没有器质性病变。发作时意识不完全丧失，发作后可部分回忆，缓慢倒地，抽搐不规律，持续时间长，无瞳孔散大及锥体束征等可鉴别；2、晕厥：本病在精神紧张、焦虑、疼痛的情况下发生持续数分钟的意识丧失，发作前后通常伴有出冷汗、面色苍白、头重脚轻和乏力等症状，无肢体抽搐，肢体肌张力不高；3、短暂性脑缺血发作：本病为一过性脑供血不足所致运动和感觉功能缺失，伴有头晕头痛，眩晕等症状，无肢体抽搐，可排除本诊断。患者现病情稳定，无发作，继续给予营养脑神经、理疗及对症支持治疗，观察患者病情变化。遵嘱执行。若患者仍有发作，可检查丙戊酸钠血药浓度调整剂量或考虑联合其它抗癫痫药，同时注意复查肝肾功能。

医师：王 XX / 黄XX

（九）疑难病例讨论记录书写要求

1.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确认困难或疗效不确切病例讨论的记录。

2.内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

3.要记录每位发言人的具体发言内容，不能只记录综合意见，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅、修改并签字。

疑难病例讨论记录范例

2010-03-19，15：00 疑难病例讨论记录讨论日期：2010-03-19，9：30

主持人：赵××主任医师

参加人员：王××副主任医师，张××主治医师，住院医师陈××、刘××、郑××，进修医师李××和实习医师多名。

讨论意见：

刘××住院医师：患者赵××，女，65 岁，退休教师。患“胆石症”手术后 7 天，因高热 3 天、昏迷1 天于 2010-03-17，8：00 入院。

患者右上腹反复绞痛发作，伴寒战、发热 10余年，近期复发并加重 9 天，于 2010 年 3 月 10 日住当地县医院，诊为“胆石症”、“慢性胆囊炎”。入院后第 2 天在硬膜外麻醉行胆囊切除术。术中自胆囊内取出蚕豆大小结石 3 块，肝、胆管内未发现异常。术前曾化验血糖 6.7mmol/L，尿糖（-）。术后第 5 天因受凉出现鼻塞、咽痛，持续高热达 40℃，并咳嗽及少量黄痰。患者恶心，频繁呕吐，呕出物为黄色液体。虽用抗生素但未见好转。近两天呼吸急促，精神萎靡，于昨日下午逐渐进入昏迷状态而转来我院。患者手术后即静脉点滴高渗葡萄糖及盐水，近 4-5 天尿量较前明显增多，每日 2000-2500ml，患者既往多饮、多尿史。

休格检查：T39℃，P110 次/分，R26 次/分， BP90/60mmHg。昏迷，发育正常，营养良好，肥胖，皮肤黏膜干燥，弹性差。眼球稍凹陷，两侧瞳孔等大而圆，对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称。颈无强直，气管居中。两肺下部可闻及中、小水泡音。心界不大，各瓣膜区未闻及杂音，A2＞P2。腹平软，右上腹手术切口愈合良好，全腹无压痛，肝在肋下2cm，剑突下 4cm，质软，脾肋下未触及。压眶及刺激四肢有疼痛反应，肱二头肌、三头肌反射减弱，巴彬斯基征（）。眼底检查显示微血管扩张，无水肿及出血。

实验室检查：WBC16×109/L，N90%，L10%，血钾 4mmol/L ，血钠 150mmmol/L ， CO2CP16mmol/L ，血糖 34.4mmol/L ， BUN14.3mmol/L，肝功能正常，尿糖（），酮体（），尿蛋白（），管型少许，脑脊液检查无异常。

郑××住院医师：患者临床表现的特点是：①老年女性，肥胖。②有感染的表现。③血脂低，有脱水表现。④血糖很高，尿糖（），酮体（）。⑤有高血钠和氮质血症。⑥昏迷。根据患者发热、咳嗽、咳黄痰，双肺下部有湿罗音，白细胞总数和中性粒细胞均增高，尽管患者因昏迷而做胸片，但可以肯定有肺部感染。至于昏迷的原因很多，最常见的有脑血管病、肝昏迷、中毒性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。我认为是糖尿病并发高渗性昏迷的可能性大，但也不能排除糖尿病并发酮症酸中毒的尿毒症所引起的昏迷。

张××主治医师：患者为老年肥胖女性，很可能为 2 型糖尿病。手术前空腹血糖已偏高，尽管未做糖耐量检查，仍然不能安全排除。在手术创伤的基础上，术后又输注大量高渗葡萄糖，胰岛素相对不足，使糖代谢发生紊乱而诱发高渗性昏迷。根据患者血钠、钾、血糖和尿素氨的深度，经计算血浆渗透压为 365mmol/L 而尿酮体仅（），高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诊断能成立。这种患者血液中胰岛素浓度并不一定低，脂肪代谢紊乱也较轻，所以酮体生成较少。由于糖的利用降低，蛋白质分解增加，再因血容量不足，肾脏血液灌注量减少，导致肾功能减退，引起血尿素氨升高。

王××副主任医师：我同意以上两位医师的分析。高渗性昏迷应与其他原因引起的昏迷鉴别。该患者可以排除以下几种昏迷：①脑血管意外引起的昏迷：这种昏迷常有高血压病史、偏瘫、眼底和脑脊液改变。而高渗性昏迷的特点是血糖和尿糖都很高，血糖 33.3mmol/L 以上，血液呈高渗状态，而尿和血中酮体不一定很高。该患者符合高渗性昏迷。②尿毒症昏迷：应有肾脏病和高血压病史。此患者虽也有肾功能减退和尿常规异常，主要是由于高渗性昏迷所引起，而非原发性肾病的表现。③肝昏迷：应有慢性肝病史和肝功能不同程度的损害，而该患者肝功能正常，虽有肝肿大，但手术中未发现肝硬变，脾也不大，可以排除肝昏迷。④中毒性脑病及脑膜炎也可引起昏迷，但除高热外其他表现都不支持。

赵××主任医师：同意以上各位医师的发言，该患者的诊断是：①高渗性非酮症性糖尿病昏迷。② 急性肺部感染。③胆石症（手术后）。对患者的处理应注意以下几点：（1）每 2-4 小时查血糖一次，每日查血钠、钾、氯、CO2CP 及 BUN 一次。（2）胰岛素用小剂量为宜，这样可以防止血糖急骤下降。（3）纠正水、电解质紊乱及酸中毒。①补液可适当输注低渗液，如 0.45%氯化钠，但应警惕可能诱发脑水肿及血管内溶血；②注意补钾；③患者CO2CP16mmol，可暂时不补碱，在纠正代谢紊乱过程中，代谢性酸中毒会得到改善和纠正；④如果血糖低于 16.7mmol/L 时，可应用 5%葡萄糖液并加入胰岛素。（4）选用有效抗生素控制感染。（5）严密观察病情，以防止发生脑水肿及休克等并发症。

医师：赵××/陈××

（十）交（接）班记录书写要求

交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情及诊治经过，以供接班医师了解情况，便于诊疗工作的连续进行。计划进行而尚未实施的诊疗方案，患者目前的病情和存在的问题，今后的诊疗意见，解决方法和其他注意事项等，也应详细记录。接班记录在复习病史和有关资料的基础上，重点询问相关病史和体格检查，力求简明扼要，避免过多重复，着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。

交班与接班记录内容不能雷同。

交班记录范例：

2011-10-14，9：00 交班记录

患者××，男性，54 岁，主因“持续胸痛 6 小时” 于 2011-10-11 10：00 由急诊入院。

入院情况：患者 6 小时前无明显诱因睡眠中突发胸骨中下段闷痛，手掌大小，无放散，伴心悸，出汗，自服硝酸甘油 2 片，症状持续未缓解。至我院急诊，心电图 V1-V4 rS 波，ST 段I、II、aVF、V5、6 压低 0.05-0.1mv，T 波倒置，考虑“急性冠脉综合征”收入院诊治。查体：T36.5℃，呼吸 18 次/ 分，脉博 70 次/分，血压 110/70mmHg，神清，平卧位，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界叩诊左下扩大，心率 70 次/分，律齐，心音稍低钝，未闻及杂音及附加音，腹软无压痛，双下肢无水肿。心电图：窦律，V1-V4 呈 rS 波，ST 段 I、II、aVF、V5、6 压低 0.05-0.1mv，T 波倒置。

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、陈旧前壁心肌梗死？

诊疗经过：入院后给予患者抗凝抗血小板抗缺血治疗，冠心病 2 级预防用药。监测心肌酶轻度升高，TNI 弱阳性，诊断急性非 ST 段抬高心梗明确。患者有间断憋气不能平卧病史 6 年，胸片心脏大，结合心电图 V1-V4 呈 rS 波，考虑陈旧性前壁心梗，缺血性心肌病可能大。于 2012-10-13 行冠脉造影示3 支病变，LAD 为慢性闭塞，于 LCX、OM 及 RCA 各植入一枚支架，术后抗凝抗血小板治疗预防血栓事件，结合造影结果，陈旧前壁心梗，缺血性心肌病诊断明确，目前心功能 II 级。

目前情况：患者无胸闷胸痛憋气等不适，查体：T36.5℃，呼吸 16 次/分，脉搏 65 次/分，血压110/70mmHg，神清，平卧位，双肺呼吸音清，心界叩诊左下扩大，心率 16 次/分，脉搏 65 次/分，血压 110/70mmHg，神清，平卧位，双肺呼吸音清，心界叩诊左下扩大，心率 65 次/分，律齐，心音稍低钝，未闻及杂音及附加音，腹软无压痛，双下肢无水肿，左桡动脉穿刺处局部良好无渗血及血肿。心电图：窦律，V1-V4 呈 rS 波，ST 段 I、II、aVF、V5、6 压低 0.05-0.1mv，T 波倒置。术后心肌酶监测正常。

目前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性非ST 段抬高心肌梗死、泵功能I 级（killip 分级）、 PTCA 支架术后、陈旧前壁心肌梗死缺血性心肌病、心脏扩大、心功能 II 级

交接班注意事项：

患者 PCI 术后，继续抗凝抗血小板，预防血栓事件，冠心病 2 级预防用药。

患者缺血性心肌病，心脏扩大，应用 β 阻滞剂及 ACEI 药物逆转心室重构。

患者目前无明显憋气症状及水纳潴留，心功能II 级，继续口服地高辛维护心功能，不予应用利尿剂，以免增加术后血栓风险。

监测出入量，维护电解质平衡内环境稳定。

医师：王××

接班记录范例

2011-10-14，10：00 接班记录

患者××，男性，54 岁，主因“持续胸痛 6 小时” 于 2012-10-11 10：00 由急诊入院。

入院情况：患者 6 小时前无明显诱因睡眠中突发胸骨中下段闷痛，手掌大小，无放散，伴心悸，出汗，自服硝酸甘油 2 片，症状持续未缓解。至我院急诊，心电图 V1-V4 rS 波，ST 段I、II、aVF、V5、6 压低 0.05-0.1mv，T 波倒置，考虑“急性冠脉综合征”收入院诊治。查体：T36.5℃，R18 次/分， P70 次/分，BP110/70mmHg，神清，平卧位，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界叩诊左下扩大，心率 70 次/分，律齐，心音稍低钝，未闻及杂音及附加音，腹软无压痛，双下肢无水肿。心电图：窦律，V1-V4 呈 rS 波，ST 段 I、II、aVF、V5、6 压低 0.05-0.1mv，T 波倒置。

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、陈旧前壁心肌梗死？

目前情况：患者无胸闷胸痛憋气等不适，查体：T36.5℃ ，呼吸 16 次/分，脉搏 65 次/分，血压110/70mmHg，神清，平卧位，双肺呼吸音清，心界叩诊左下扩大，心率 16 次/分，脉搏 65 次/分，血压 110/70mmHg，神清，平卧位，双肺呼吸音清，心界叩诊左下扩大，心率 65 次/分，律齐，心音稍低钝，未闻及杂音及附加音，腹软无压痛，双下肢无水肿，左桡动脉穿刺处局部良好无渗血及血肿。心电图：窦律，V1-V4 呈 rS 波，ST 段 I、II、aVF、V5、6 压低 0.05-0.1mv，T 波倒置。术后心肌酶监测正常。

目前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST 段抬高心肌梗死、泵功能I 级（killip 分级）、 PTCA 支架术后、陈旧前壁心肌梗死、缺血性心肌病、心脏扩大、心功能 II 级、接班后诊疗计划：

继续抗凝抗血小板，预防血栓事件，冠心病 2 级预防用药，应用 β 阻滞剂及 ACEI 药物逆转心室重构，改善预后。

患者目前心功能 II 级，继续口服地高辛维护心功能，注意出入量平衡维护，避免应用利尿剂增加术后血栓风险。

鼓励患者适当活动，避免长时间卧床增加血栓风险。

预约心脏超声检查评价心脏结构功能情况。

医师：刘××

（十一）转科记录书写要求

转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出和转入记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。

转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

转出记录应特别注意交代清楚患者当前的病情和治疗及转科时需注意事项。有本科特殊治疗者（如洋地黄制剂、化疗、胰岛素等）需特别交代其继续治疗的要求与注意事项；患者心理状况如有特殊情况（如悲观失望、有自*倾向等）也应交代。

转科记录扼要记录转科原因、转科前的病情、转入时的病情，应将重点放在转入所属专科的病史和体检上，并制定出转入后的具体诊疗计划。不能简单抄袭转出记录。

转出与转入记录内容不能雷同。

转出记录范例

2010-03-09，9：00 转出记录

刘某，男，60 岁。因间歇性上腹部痛 10 年，加重伴消瘦 3 个月，于 2010 年 2 月 28 日入住我院消化科，再转入普外科。

入院情况：查体 T36.6℃， R18 次/ 分， BP100/60mmHg，神志清楚，精神欠佳，贫血貌。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率 80 次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反可跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无扣击痛。实验室检查：Hb90g/L ， RBC3.2×1012/L ， WBC5.7×109/L，N60%，L39%，E1%，大便潜血（）。

入院诊断：消化道出血、胃癌？胃溃疡？

诊疗经过：入院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转。大便潜血持续阳性。3 天前做胃镜检查发现胃窦部有 1.2cm×0.5cm 的溃疡，边缘不规则，基底部呈结节状隆起，有血性渗出，经病理检查证实为腺癌，其他部位胃黏膜呈萎缩性胃炎的表现。经 B 超、X 线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现，今日上午请普外科王 XX 医师会诊，同意转外科手术治疗。

目前情况：患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉博、呼吸、血压均正常，营养不良。皮肤黏膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率 80 次/分，律齐，未闻及杂音，上腹中部有局限性压痛。大便潜血（）。

目前诊断：上消化道出血、胃癌（腺癌，溃疡型）

转科目的及注意事项：手术治疗胃癌。应注意患者营养状况差，年龄较大，心脏功能等。可对恶心等症状进行对症处理。

医师：王 XX

转入记录范例

2010-03-09，13：30 转入记录

刘某，男，60 岁。因间歇性上腹部痛 10 年，加重伴消瘦3 个月于2010 年2 月28 日收住消化科。胃镜和病理检查证实为胃癌，经请我科会诊，患者同意手术，于 2010 年 3 月 9 日 9：30 由消化科转入我普外科。

入院情况：查体 T36.6℃， R18 次/ 分， BP100/60mmHg，神志清楚，精神欠佳，贫血貌。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率 80 次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无扣击痛。实验室检查：Hb90g/L ， RBC3.2×1012/L ， WBC5.7×109/L，N60%，L39%，E1%，大便潜血（）。

入院诊断：消化道出血、胃癌胃溃疡

诊疗经过：经内科保守治疗病情无好转，3 天前经胃镜证实有胃癌（腺癌、溃疡型）。

目前情况；患者自胃镜检查后，咽痛、恶心症状较前明显加重。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率 80 次/分，心脏偶尔闻及早搏，未闻及杂音，上腹部局限性压痛，无反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及。肾区无扣击痛。其他同转科前所述。

目前诊断：上消化道出血、胃癌（腺癌，溃疡型）

诊疗计划：完善术前相关检查，认真做好术前讨论，择期手术治疗胃癌。因患者年龄偏大，注意观察生命体征，注意加强营养支持。

医师：李 XX

（十二）阶段小结书写要求

阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

阶段小结范例

2010-03-30，9：00 阶段小结

刘某，男，60 岁。因间歇性上腹部痛 10 年，加重伴消瘦 3 个月，于 2010 年 2 月 28 日入院

入院情况：营养不良，慢性病容，神志清晰。皮肤黏膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反可跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无扣击痛。实验室检查：Hb90g/L，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，

N60%，L39%，E1%，大便潜血（）。入院诊断：消化道出血、胃癌？胃溃疡？

诊疗经过：入院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转。大便潜血持续阳性。2010 年3 月21 日做胃镜检查发现胃窦部有1.2cm×0.5cm 的溃疡，边缘不规则，基底部呈结节状隆起，有血性渗出，取病理检查证实为腺癌。经 B 超、X 线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现，3 月 23 日转普外外。3 月 26 日行胃癌根治术（毕 I 氏），病理报告为腺癌，手术前、后给予营养支持治疗及对症处理。术后患者发热，考虑腹腔感染，应用头孢曲松、替硝唑，效果欠佳。

目前情况：患者一般情况好，轻度贫血貌，营养一般。体温 38.9℃。心肺检查无异常发现，切口无红肿、渗血。

目前诊断：上消化道出血、胃癌（腺癌，溃疡型）

诊疗计划：根据药敏结果，调整抗生素种类；加强营养支持；间断给予白蛋白。

医师：李 XX

（十三）抢救记录书写要求

抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。

要按时间顺序详细记录病情变化及所采取的具体措施。尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。

如抢救失败患者死亡，应动员其近亲属做尸解。医师应向死者近亲属告知尸解对尸体的保存的要求、尸解的目的等，签署尸解同意书。若死者近亲属拒绝尸解及拒绝同意书，告知医师应如实将告知的情况及近亲属的意见记录在病历上。

抢救记录范例

2010-03-09， 18：00 抢救记录

17：05 患者去厕所大便后，突发喘憋并进行性加重，咳嗽频繁并咯出大量粉红色泡沫状痰，其子扶回病床后不能平卧。接到呼救信号后，值班护士医师立即到达病房。查体：皮温不高，呼吸急促、达 36 次/min，血压 185/120mmHg.神志尚清，烦躁不安，言语断续，大汗淋漓，面色灰白，唇舌发绀。双肺布满湿啰音并有稀疏的哮鸣音。心率 135 次/min，心律不齐，但闻早搏，心尖部及其内侧可闻及舒张早期奔马律。腹软，无压痛，肝脾未触及，初步诊断：急性左心衰竭--急性肺水肿。快速处置：患者难于维持坐姿，取半卧位；高流量鼻导管给氧；心电、血压、脉搏、血氧饱和度监测；迅速建立静脉通路，给予硝普钠泵入（30ug/min 起始），呋塞米 20mg 静注，毛花苷丙 0.4mg 静注。5 分钟后，血压降至 136/72mmHg，但患者病情无好转，于 17：10 突然出现室颤，随即再现意识丧失、抽泣样呼吸继而呼吸停止。立即心肺复苏：背部垫板--仰卧位，胸外按压，仰头抬下颌开放气道--简易呼吸器支持呼吸，电除颤（单相波 360J），肾上腺素 1mg 生理盐水 20ml 快速静脉注射。急请麻醉会诊拟行气管插管，插管成功后连接呼吸机行机械通气，取 A/C 模式，f12 次 /min，Vt500ml，PEEP5cmH2O， FiO2100%，监测显示患者 SpO2 为 100%。除颤放电后立即并不间断地行胸外按压与机械通气，约10s 后，监测显示仍为室颤，速予胺碘酮 300mg 快速静脉注射，再给肾上腺素 1mg 生理盐水 20ml 快速静注，注射完毕后经约 30s 的胸外按压与机械通气，仍示室颤，迅速给予第二次电除颤，能量同前，患者心电图变为直线。此后，胸外按压与机械通气持续进行；每 3min 给予肾上腺素 1mg 生理盐水 20ml 快速静注 1 次；急行动脉血气分析，提示代谢性酸中毒，迅速给予 5%NaHCO3100ml 快速静脉滴注，心电图 6 个肢体导联均呈直线。经过 35min 的抢救，患者仍无意识、无呼吸、无运动反应、双侧瞳孔散大固定、心电图 6 个肢体导联均呈直线，于 17：40 宣布死亡。李 XX 主任医师、张 XX 主治医师、赵 XX 住院医师、麻醉科李 XX 医师、王XX 主管护师、刘 XX 护士、孙 XX 护士参加抢救。患者儿子抢救时在场，对死因及抢救治疗措施无异议，不同意做尸体解剖，已签字。

医师：赵 XX

（十四）有创诊疗操作记录书写要求

有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。

有创诊疗操作记录范例

2012-03-08， 10：10

9：30，患者左侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直，屈颈抱膝。选腰椎 3--4 间隙为穿刺点做好标记。常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用 2% 利多卡因 2ml 自皮肤到椎间韧带逐层局部麻醉。左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针垂直于背部、针尖稍斜向头部的方向刺入，进针深度约 5cm，有阻力突然消失落空感。将针芯缓慢抽出，可见脑脊液滴出。接测压管，脑脊液压力为 196mmH2O。取下测压表，用无菌试管接脑脊液 4ml，插入针芯，拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。嘱去枕平卧 4-6 小时，以免引起术后低颅压头痛。裸眼观察脑脊液清凉透明，无色，送检做脑脊液常规。操作顺利，术后患者无不适。

医师：王 XX

（十五）会诊记录书写要求

会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 24 小时内完成，急会诊时会诊医师应

当在会诊申请发出后 10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

会诊记录应另页书写。

会诊记录范例

急！会诊记录

姓名李 XX 性别男年龄 50 岁科室血液内分泌床号 49

住院号 XXXXXXXXXX

请普外科会诊

简要病历及会诊目的：

患者因多饮、多食、多尿、消瘦 4 年，血糖11.1mmol/L，诊断为糖尿病（II 型），经治疗后目前血糖降至 7.77mmol/L，尿糖及酮体（-）。今晨 5点患者感右下腹痛，伴恶心，体温 38.5℃，倦怠，痛苦表情。心肺无异常。腹平坦，肝脾未触及，右下腹肌较紧张，有明显压痛及反跳痛。WBC21×109/L，N86%，拟诊为急性阑尾炎。请协助诊断和处理。

此致

住院医师：李 XX

日期：2020 年 3 月 10 日时间 11：10

会诊意见：

敬阅病历，病史同上。患者于 6 小时前突感右下腹痛。体温 38.5℃。查体：一般情况尚好。右下腹肌紧张，麦氏点有明显压痛及反跳痛，肝浊音界存在。

处理意见：同意贵科诊断：急性阑尾炎。

目前患者糖尿病病情已控制，同意转入我科准备阑尾炎切除术，但术中、术后仍请贵科协助治疗糖尿病。

谢邀

会诊者：科室普外科医师签名：张 XX

日期：2020 年 3 月 10 日时间 11：20

（十六）术前小结书写要求

术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

择期手术在术前必须完成术前小结。

内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

简要病情应简要记录病史、重要阳性及阳性体征、有意义的辅助检查结果；手术指征要列出进行手术的理由，不能简单地把病名作为手术指征；注意事项应记录术前准备情况、术中注意及术后处理等。

术前小结范例

术前小结

住院号 XXXXXX

姓名王 XX 性别女年龄 42 岁床号 35 2010 年 3 月 13 日 11 时 0 分

简要病情：

患者因大便习惯改变半年，伴大便带血 1 月余

于 2010 年 3 月 10 日入院。

入院时患者生命体征平稳，心肺查体未见异常，腹部平坦，腹软，腹部无压痛及反跳痛，未触及肝脾，腹部未触及包块。叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音 2-3 次/分，未闻及血管杂音。膝胸卧位直肠指诊；肛周皮肤色泽正常，无脓血黏液等，未见肛裂及痔核，进指后括约肌紧张度正常，无明显触痛，进指约 7cm 于直肠 10--2 点位置可触及质硬肿块，表面凹凸不平，活动度差，肿块上缘触诊不清，退指后指套有少许鲜血。大便潜血阳性；腹部 CT 示直肠壁局部增厚，肠周界限清楚；腹部 B 超示肝、胆胰、脾未见异常；肠镜并病理检查示直肠腺癌。

术前诊断：直肠癌

手术指征：直肠癌诊断明确，手术切除为其主要治疗手段，相关辅助检查显示无明显手术禁忌。患者中年，一般情况可，应行根治术。

拟施手术名称和方式：直肠癌根治术。麻醉方式：气管插管全麻。

注意事项：

术前备血、备尿管、尿袋，插胃管，准备肠道，术前 30 分钟静滴抗生素，术中 5-Fu 化疗，术中备吻合器、闭合器。术中根据探查情况调整术式，术中注意仔细分离周围组织，减少出血，避免损伤重要器官及血管，充分引流。已向患者及家属交代病情，讲明手术的必要性和风险性，患者及家属同意手术，对可能出现的危险表示理解，已签署手术、化疗、输血同意书。手术定于 2010-03-14，8：00 进行。

手术者术前查看患者情况：

刘XX 副主任医师已查看患者。患者一般情况可，腹部未触及包块，肛诊检查同前。根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，支持直肠癌诊断。无手术禁忌，准备手术。

医师：刘 XX/王 XX

（十七）术前讨论记录书写要求

术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术后可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

术前讨论应全面具体。围绕术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施进行讨论；必要时请护士长参加，提出术后护理应注意的事项及护理要求。

要详细记录每个人的具体发言内容。参加手术的医师（术者、助手）必须参加术前讨论，主持人应对术前讨论记录审阅修改并签名。

术前讨论记录范例

2010-03-12，11：00 术前讨论记录讨论时间：2010-03-12，9：00 讨论地点：普外科医生办公室主持人：李 XX 主任医师

参加人员：刘 XX 主任医师、郭 XX 主任医师、刘 XX 副主任医师、李 XX 主治医师、王 XX 住院医师

讨论内容：

王 XX 住院医师：汇报病例（略）

李 XX 主治医师：患者中午女性，病史较为典型，肛诊可触及直肠质硬肿物，影像学检查发现直肠占位，结肠镜发现距肛门 8-12cm 直肠见一肿物，占据 1/3 管腔，表面糜烂，溃疡形成，质脆，病理示直肠腺癌，诊断明确，患者也未发现手术禁忌症。根据肿瘤距肛缘的位置，手术保留肛门的可能性较大，目前患者已进行充分的手术前准备，手术方式拟行低位直肠切除术。

刘 XX 副主任医师：全直肠系膜切除术可明显降低局部复发率。近年来保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术可更好地提高生活质量，较好保留患者的泌尿功能和性功能。该患者术前检查显示无明显肿瘤外侵及淋巴结转移征象，且距肛缘 5cm 以内的肿瘤在临床上才会有显著的侧方淋巴结转移，因此，手术行扩大的盆腔侧方淋巴结清扫的可能性较小。患者肿瘤距缘约 7cm，需应用双吻合器技术行低位直肠前切除手术，但因肿瘤位置较低，行低位直肠前切除手术后，其吻合口漏的机率增大，需向家属讲明。

刘 XX 主任医师：同意以上医师的意见，全直肠系膜切除术的手术原则是切除直肠和完整的直肠系膜组织，术中应于直视下用电刀在骶前筋膜的脏层与壁层之间锐性游离，注意保证两层筋膜的完整性，可有效减少出血，获得良好清晰的术野，并较好的保护盆腔自主神经。关于扩大的盆腔侧方淋巴结清扫术理论上可彻底清除侧方淋巴结的转移通路，降低局部复发率，但是临床上并未获得充分的循证医学证据。

郭 XX 主任医师：同意以上医师的意见，自Heald 提出全直肠系膜切除术以来，已成为直肠癌手术治疗的金标准，显著降低患者的局部复发率。术中注意保护盆腔自主神经，避免泌尿功能和性功能障碍的发生，必要时可行直肠形术改善患者排便功能，提高患者术后的生活质量。患者 CT 检查示肠壁局部增厚，未侵及周围组织，无明显淋巴结转移征象，根据 Theni 的报道，可初步判断其术前放射学分期为 II 期，若应用内镜超声技术则可更准确显示肿瘤侵犯层次。

李 XX 主任医师：同意以上医师的意见，患者术前检查尽管较为充分，显示肿瘤主要为局部侵润，未发生远处转移，但存在腹腔及肝脏微小转移的可能，术中应仔细探查，并根据术中发现的情况调整方式。若术中发现肝脏转移，肝转移灶能够一期切除，则可同时实施肝转移灶切除术，因为循证医学证据表明切除直肠肿瘤的同时切除肝脏转移灶可明显提高患者的生存率，但同时手术并发症的发生率也有所上升。若术中发现肿瘤较大、明显外侵或肿瘤远端游离不充分则宜行经腹会阴联合切除术；若肿瘤已广泛腹腔内转移，则只能实施姑息性手术。大家意见基本统一，决定如下：

患者诊断明确，术前准备已较充分，有手术指征，无明显手术禁忌症，根据讨论意见拟实施低位直肠前切除术，并根据术中探查情况调整术式。手术安排在 3 月 13 日 8 点进行，由刘 XX 副主任医师为手术者。

医师：李 XX/王 XX

（十八）手术记录书写要求

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24 小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：

术时患者体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。

探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。

手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及精细号数；引流材料的名称、数目和放置部位、吸引物的性质及数量；使用的人体置入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入病历）。手术方式及步骤必要时绘图说明。

术毕敷料及器械的清点情况。

送检化验，培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。

术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。

术中麻醉情况、麻醉效果是否满意。

如改变原手术计划，术后更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书方可实施新的手术方案。

手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）。

一台手术需由多个科室、多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。

（十九）术后首次病程记录书写要求

术后首次病程记录是指参加手术医师在患者手术后即时完成的病程记录。

内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别观察的事项及向患方告知手术情况等。

术后首次病程记录范例

2020-03-13，13：30 术后首次病程记录

患者XXX 因直肠癌，于 2010-03-13 上午在全麻下行直肠癌根治术。8：00 在气管插管全麻下手术，术中探查腹腔内无腹水，腹腔及盆腔内无明显转移结节，直肠肿瘤位于腹膜反折水平，约4cm×3cm×3cm 大小，术中诊断直肠癌。保留盆腔自主神经行低位直肠癌前切除术，骶前放置引流管一根，自腹壁戳洞引出。术中出血约 100ml，未输血，输液 1500ml。手术经过顺利安返病房。回病房时 BP125/89mmHg。术后继续补液 2000ml，继续胃肠减压，注意引流物的性状和量，注意血压、脉博及切口出血渗血等。已将手术情况告知患者及亲属。明晨抽血查有关生化指标。

医师：王 XX

（二十）麻醉术前、术后访视记录书写要求

麻醉术前访视记录书写要求

麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

麻醉术后访视记录书写要求

麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（二十一）手术安全检查记录和风险评估记录

书写要求

手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。手术安全核查由麻醉医师或手术医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

手术安全核查必须依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作。手术医师、麻醉医师和手术室护士三方核对、确认后，分别在《手术安全核查表》上签字，时间具体到分钟。

手术风险评估是指手术医师、麻醉医师术前根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间、手术风险进行评估，逐项填写《手术风险评估表》并签字。

（二十二）麻醉记录书写要求

麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当另页书写，在麻醉结束后完成。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

要详细记录麻醉全过程：

记录所有的术中检测项目（包括实验室检查、失血量和尿量）；

详细记录术中静脉输液和输注血液、血液制品的情况；

记录常规使用的方法和特殊技术；

重要麻醉和手术步骤的时间和过程；

麻醉期间特殊或突发情况及处理。

术后改变麻醉方式时需要重新进行告知，签署新的知情同意书，并记录理由。

（二十三）出院记录书写要求

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后 24 小时内完成。

内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

入院情况：包括主诉、简要病史、主要的体征及有意义的辅助检查结果等。

诊疗经过：为此次住院期间诊疗情况的总结，包括住院期间的病情变化；检查治疗经过；主要用药的名称、疗程、用量；实施手术操作的日期、手术名称、病理检查结果；有意义的辅助检查结果；治疗过程中出现的并发症或不良反应；诊治中存在的问题等。

出院诊断：诊断全面，书写规范。

出院情况：出院时患者存在的症状、体征及辅助检查的阳性结果；手术切口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线情况。各诊断的治疗结果（治愈、好转、未愈、转院、自动出院等），转院要注明原因。

出院医嘱：包括继续治疗（药物药名、剂量、用法、疗程及期限）；休息期限；复诊时限，随诊要求；注意事项（如出院后需定期复查的检查项目、伤口换药、康复指导及生活、工作中注意的事项等）。

书写要认真、具体，以供患者复诊或随访时使用。出院记录一式两份，原始页归入病历，复写页交患者或近亲属。

（二十四）死亡记录书写要求

死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后 24 小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟。

内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

入院情况：包括主要症状、体征，有意义的辅助检查结果等。

诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况。重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。最后必须注明患者家属对诊断治疗是否有异议，是否同意尸检。

死亡原因：指致患者死亡的直接原因。

死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。

另立专页书写。

（二十五）死亡病例讨论记录书写要求

死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。在患者死亡一周内完成。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论意见及主持人小结意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。

每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录。

另立专页书写。

死亡病例讨论记录范例

2010-03-16，10：00 死亡病例讨论记录讨论日期：2010-03-15，15：00

主持人：王 XX 主任医师

参加人员：李 XX 副主任医师、张 XX 主治医师、徐 XX 住院医师

讨论意见：

徐 XX 住院医师（报告病历）；患者女性，67岁，退休工人，因意识不清、呕吐 20 小时于2010-03-05，16：00 入院。患者于 2010-03-04，21：00 无明显诱因地突发头痛，撕裂样，即之意识不清，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。近 2 年测血压偏高

（具体数字不详），未进行治疗。入院时查体；T37.2℃，P80 次/分，R20 次/分，BP200/100mmHg，发育正常，营养一般，轻度意识障碍。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅外观正常，双眼裂等大，双侧瞳孔 3mm，等大，对光反射存在，眼底检查未见玻璃体下出血，颈部有抵抗感。双肺（-），心率 80 次/分，律齐，心音有力，A2＞P2，未闻及杂音。腹部无异常发现。脊柱四肢无畸形。神经系统查体：眼底视乳头边界清，动脉细，反光强。颅神经（-），四肢肌力、肌张力减弱，有不自主运动。肱二头肌、肱三头肌及膝腱反射减弱，双侧巴氏征阴性、克氏征阴性，颈部抵抗。颅脑CT 示第四脑室、鞍上池、纵裂池、环池、左桥小脑角池、外侧裂池高密度铸型，中线居中。入院诊断：蛛网膜下腔出血（SAH）。给予绝对卧床、镇静、止血、解痉、降颅压等综合治疗后，第二天意识转清，但仍有头痛，血压降至正常范围。其家人不愿行血管造影和腰穿检查。2010-03-12 14：00 咳嗽后，出现剧烈头痛、呕吐，随之意识障碍，双侧瞳孔不等大，右侧 4mm，左侧 3mm，对光反射存在，颈硬，考虑为蛛网膜下腔再次出血，即给予止血芳酸、尼莫地平、甘露醇、速尿等治疗，病情无改善。2010-03-15 10：00 出现间歇呼吸，随之呼吸停止，血压、脉搏消失、双侧瞳孔扩大固定，立即给予呼吸兴奋剂、阿托品 1mg、肾上腺素 1mg、利多卡因 50mg 静推，胸外心脏按压，抢救半小时，心电图呈直线，于 10：30 临床死亡。

张 XX 主治医师：本例患者为 67 岁老年女性，因意识不清、呕吐 20 小时收入院。入院时患者轻度昏迷，颈部抵抗感，双眼裂大，瞳孔圆形，3mm，双侧等大，光反射存在，眼底镜检查未见有玻璃体下出血。双侧肢体有不自主活动，巴宾斯基征未引出。脑 CT 显示鞍上池、纵裂池、环池、外侧裂池高密度铸型。蛛网膜下腔出血诊断明确，且出血量大临床表现较重。入院后经治疗病情好转，意识转清，但仍有头痛，建议其进一步做DSA 或 MRA，以明确原发的病变及部位，但其家属不同意。以后病情又有波动，病程中给予了积极、正确的治疗。

李 XX 副主任医师：临床上蛛网膜下腔出血可分为自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性和继发性两种。一般所谓的蛛网膜下腔出血仅指原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑血管病的 15%左右，最常见的原因是先天性动脉瘤，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化，还可见于脑底异常血管网症（烟雾病）及各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管、血液病、抗凝治疗的并发症等。血管瘤虽多有先天性因素，但通常在青年时才发展，50%的患者出现症状在 40 岁以后。各个年龄组均可发展，50%的患者出现症状在 40 岁以后。各个年龄组均可发病，但以 40-70 岁为多。发病突然，最常见的症状是突然剧烈头痛、恶心呕吐和意识障碍。眼底检查 25%可见玻璃体膜下片出血，这种出血在发病1 小时内即可出现，是诊断 SAH 相当有力的证据。此患者为高龄患者，病前有高血压史；发病急，有头痛、恶心呕吐和意识障碍，结合影像学检查，蛛网膜下腔出血诊断成立。因患者家属不同意做进一步检查，故原发的病因不能确定。患者经正确积极的治疗后，病情好转稳定，但咳嗽后又突发剧烈头痛，呕吐，意识障碍，考虑为原出血部位再出血的可能性大，也是致死原因。

王 XX 主任医师：同意以上各位医师的发言。本例有以下特点：①老年女性；②有“高血压”病史，既往无头痛病史；③急性起病，意识障碍是主要表现之一；④意识清醒后以头痛为主，无肢体瘫痪等局灶体征；⑤病程中再次突然加重。结合脑 CT 异常，蛛网膜下腔出血诊断成立。由于头痛之外的体征不明显且有血压过高，也不在本病的好发年龄段，易于误诊。进一步的血管病变性质及确切定位要依靠血管造影以 DSA 较好，MRA 易于实行，也是常采用的检查。就本例而言，以基底动脉环附近的动脉瘤破裂可能性较大。再出血增加了治疗的难度。SAH 的治疗原则是制止继续出血，防治继发性血管痉挛，尽早去除出血的原因和防止复发。蛛网膜下腔出血的预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。颅内动脉瘤出血急性期病死率约为 30%，存活者 1/3 复发。其中 60%复发在发病 2 周内，第一次出血存活时间越长，复发机会越小。第二次出血死亡率为 30%-60%，第三次几乎 100%死亡。外科手术是根除动脉瘤避免再次出血的治疗办法，但在手术时机的选择上目前仍有争议。一般主张在身体情况允许下应争取早期手术治疗。有人认为，发病 10-14 日后手术，血管痉挛和伴发脑梗死较少。脑血管造影显示有血管痉挛者也不应立即手术。总之，积极的治疗应包括神经内外科医师的密切合作，因人而异地制定个性化治疗方案。此患者诊断明确，治疗充分，无处理不当。治疗过程中已多次向患者家属告之本病的治疗方法和预后，其家属对诊治无异议。死亡诊断：蛛网膜下腔出血，死亡原因：中枢性呼吸循环衰竭。

医师：徐 XX/张 XX

（二十六）医嘱书写要求

医嘱时医师在诊疗活动中下达的医学指令，医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。

1、医嘱单书写要求：

医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。

同一患者若有数项医嘱，且时间相同，签名需在第一行及最后一行即可，余用＂

：：

＂连接。

长期医嘱：有效时间超过 24 小时，医师注明停止时间后即失效。一般宜在上午 10 时前开出，便于护士处理医嘱。如有转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。在医嘱最后一行下面用红笔齐边框画一横线，表示以上医嘱截止，另起一页重新开具术后、产后、转入医嘱。

重整医嘱，应另起一行书写，在日期、时间栏内书写重整医嘱时间，医嘱栏内书写“重整医嘱”。将未停止的医嘱按时间顺序依次排列。重整的医嘱由医师、护士签名。

临时医嘱：有效时间 24 小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。

医嘱不得涂改，需取消医嘱时应使用红色墨水笔标注“取消”并签名及时间。一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵医嘱内容，抢救结束后医师、护士共同立即据实补记