病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历管理是规范医疗服务行为、保障医疗安全的具体体现，也是处理医疗纠纷的重要依据。
近日，河北省石家庄市裕华区人民政府公示一份行政处罚决定书，被处罚人为石家庄市人民医院。因违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》的相关规定，病历书写不规范的违法事实证据确凿，给予石家庄市人民医院警告并处罚款1万元整。在此之前，河北医科大学第三医院就因病历书写不规范，违反了《病历书写基本规范》的相关规定，接连收到三张“罚单”，罚款累计达6万元；以及舟山市普陀区卫生监督机构对辖区内医疗机构进行双随机检查时也发现，部分医疗机构部分病历书写不及时，患者已就诊结束离开诊所，接诊医生却还没书写病历，存在较大医疗纠纷隐患；哈尔滨某三甲医院也因未按规定填写病历资料，受到了当地卫生健康局的警告并罚款1万元。
在一系列的案例中，我们可以看到，病历书写不规范的问题较为普遍，且对医院和医务人员的惩罚力度也在加大。这些行政处罚案例反映出病历书写规范的重要性以及相关法规的执行力度。从2010年的《病历书写基本规范》到2018年的《医疗纠纷预防和处理条例》，再到2021年《中华人民共和国民法典》和2022年《中华人民共和国医师法》的施行，法律对病历书写与管理的要求越来越严格。
这也意味着医疗机构及其医务人员更要严格遵守《病历书写基本规范》要求，医务人员要通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成病历。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，因此为确保病历书写的客观、真实、准确、及时、完整，病历书写应在患者就诊时及时完成，需要引起医疗机构和医务人员的高度重视，切不可麻痹大意。
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大病历书写模板主诉：20字以内，症状及持续时间。
现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括疾病的诱因、性质、阵发性或持续性、程度、与进食或体位的关系、是否影响活动、伴随症状、缓解方式等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。做过何种检查及结果（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述）。描述患者自发病以来，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、体重改变、体力变化情况。
既往史：平素身体健康状况，仔细描述结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，高血压病史（时间、治疗及控制情况）、糖尿病病史，心脏病病史，脑血管疾病病史，输血史，献血史，手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），药物过敏史（过敏表现，缓解方式），食物过敏史，预防接种史等。
个人史：生长于原籍，文化程度，有无外地长期居住史（地点及居住年限），有无疫区、疫水接触史，有无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，有无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，以及吸毒史、吸烟史（吸烟年限，每日多少支，戒烟多年）、饮酒史（饮酒年限，每日饮酒折合酒精约多少克）及冶游史等。
婚姻史：是否结婚（结婚时间），配偶是否健康。
月经生育史：月经来潮时间，月经量，有无凝血块，有无痛经（中度痛经，是否影响日常活动）孕育情况（孕产次数，子女具体情况）。
家族史：父、母亲身体是否体健（曾患疾病及治愈情况；去世原因，年龄），家族有无遗传病病史。
体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压。一般情况，包括皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结、头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
专科检查：有则写，没有则不写。
辅助检查：应写明时间和地点，如血常规（20xx-02-22，xx医院）。
初步诊断：是指经主治医师根据患者入院时情况，综合分析所作的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
再次或多次入院记录：是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。
患者入院不足24 h出院的，可以书写24 h内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
患者入院不足24 h死亡的，可以书写24 h内入院死亡记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
各科病历书写在遵守病历书写规范的大前提下，书写格式、特点又有所不同，因此各位医生应根据实际情况进行仔细书写。
编辑丨徐圣洁
审核丨卢璐
