上一期的内容，我给大家介绍了压力导向和容量导向的理解；控制通气、自主通气及生理状态的自主呼吸的区别；三个基础模式及其核心参数。不知道各位理解了多少，那么这一次，我来给大家介绍很重要的一块内容：同步间歇指令通气（SIMV）。
上一期的内容中我提到了，所有的复杂模式，其实就是容控、压控及自主通气三个基础模式的不同组合。
表 1 基础模式与其核心参数
今天我们要讲的 SIMV 就是由以上基础模式组合而来（图 1）。
图 1 SIMV 的组合方式及组合后的核心参数
大家对于 SIMV 最容易迷惑的一个点是，既然 SIMV 是 A/C 和 PSV 的组合，那么在 SIMV 模式下，每一次通气是按照 A/C 进行还是按照 PSV 进行呢？
我们发现，绝大多数基层医院的小伙伴认为是这样的：
图 2 错误理解的 SIMV
图 2 的想法是错误的，那么想要真正明白 SIMV 的通气模式，首先要理解以下几个重点：
重点 1：因目前技术手段无法使呼吸机真正做到智能通气，因此呼吸机通气必须按照指令进行通气
我们知道，呼吸机是一种依靠指令进行通气的机器，而非 AI，呼吸机自身是无法判断患者的自主呼吸是否存在的，所有的模式，都是必须依靠指令而存在的。
那么图 2 中这种由呼吸机自己来判断患者这次是自主通气，就给 PSV；下次做不了自主通气了，就给 A/C，这种情况是绝无可能的，至少当今全球主流品牌的呼吸机是做不到的，当然，也许再过 20 年、50 年，未来的讲解呼吸机的老师可能会反过头来嘲笑我的短视。未来 20 年、50 年的事情我不知道，但是我知道一个上个世纪末就开始应用于呼吸机通气的模式绝无可能预测患者下一次是否能做到自主通气。
那么 SIMV 为什么还叫「同步间歇指令通气」呢？这个名称是不会乱起的，虽然业内某超级大咖曾经多次鄙视过这个同步间歇指令通气中的「同步」二字。实话说，我也觉得这个「同步」说得不准确，但是有两个词说得极其准确，就是「间歇指令」，这就告诉我们，SIMV 要通过呼吸机对于指令的执行来选择到底是要给予患者控制通气还是自主通气。
那么这里我需要给大家两个知识点：一个是辅助通气的概念，第二个就是时间参数「呼吸频率设定（RRset）」。
概念一：辅助通气：是一种特殊情况的控制通气，当患者有足够的吸气努力时，呼吸机根据患者触发而进行的控制通气通气，就叫做辅助通气。
▲拓展思考：辅助通气的概念其实目前有两种观点：
观点 1：辅助通气的广义概念：即辅助通气包含了患者触发吸气的控制通气和患者触发吸气的自主通气两种情况；
观点 2：辅助通气的狭义概念：即辅助通气就是患者触发吸气的控制通气，目前绝大多数的机械通气的教材、讲义等等均采用的狭义的辅助通气的概念，所以本文沿用大多数人的观点；
本人更欣赏观点 1，其原因就是因为我对于 SIMV 这种模式的观察，下一讲的时候我会讲到。
这里其实可以简单的理解为什么很多主流呼吸机要用 A/C 这个名称代表「控制通气」，其实就是辅助/控制的英文缩写。那么既然 SIMV 模式是 A/C 和 PSV 的组合，那么 SIMV 模式中的控制通气准确的说其实也是辅助/控制通气，如果患者触发就是辅助通气，如果完全没有触发，完全没有吸气努力则是时间触发也就是控制通气。
概念二：呼吸频率设定（RRset）：在大多数的呼吸机上这个参数可能会标注为 RR，可能会标注为 f，也有可能是中文呼吸频率，意义就是字面意思呼吸频率，但是这里和你在监测界面看到的呼吸频率不同，这里是你设定的呼吸频率（由于自主通气的吸气一定是患者触发的，患者触发这件事情是存在患者的随意性的，所以自主通气的呼吸频率只能监测，不能人为设定，所以大家看到的「呼吸频率设定」这个参数所设定的是你想要的控制通气的频率）。呼吸频率设定会归类在时间参数中。
▲拓展思考：一般会被归类在时间参数中的参数主要有：呼吸频率设定、吸气时间 Ti、吸呼比 I:E、流速（吸气时间和吸呼比以及流速三个参数只可能出现其中之一，不会两个或者三个同时存在）。
大家可以在各自的呼吸机上看一下，这些时间参数在哪几个模式下有，在哪些模式下就没有了？
答案先给大家，大家可以在自己的呼吸机上验证我的说法：所有的时间参数只会出现在控制通气的模式（如 A/C VC 或 A/C PC）或者存在控制通气部分的模式（如 SIMV 或者 Bilevel）当中，只有自主通气的模式（PSV）不会有时间参数。
重点 2：SIMV 模式控制通气部分和自主通气部分的切换原理
于是，在 SIMV 一个模式下，患者触发和呼吸频率设定共同完成了控制通气和自主通气的指令切换。切换过程如下：
1. 目前主流的呼吸机可以通过流速的监测或者压力的监测从而监测到患者的吸气努力（患者的吸气触发）；
2. 呼吸机如果没有监测到患者的吸气努力，或者吸气努力不够时，呼吸机就会按照时间触发控制通气，那么如果我的 RRset 设置为 15 次，那么呼吸周期就是 4 秒，那么每 4 秒就会有一次控制通气送给患者；
3. 如果呼吸机通过监测察觉到了患者足够的吸气努力，那么呼吸机知道此时需要给患者送气，此时呼吸机会考察之前一个呼吸周期的时间内是否有一次控制通气，如果没有，给控制通气（这里严格的概念给的应该是辅助通气 A，写控制通气为了初学者好理解）；
4. 如果呼吸机察觉到患者足够的吸气努力，且前一个呼吸周期的时间内已经有过一次控制通气，那么此时给自主通气 PSV 通气（请大家暂时忽略触发时间窗观点）。
以上 4 步就是呼吸机进行给气方式的区分流程。
图 3 正确的 SIMV 通气流程图
如果前面这个流程你还是无法理解，那么我给你一句话口诀：
频率定控制，间期可自主。
如何理解这句话呢：
1. 频率定控制：即呼吸频率设置 RRset 这个参数确定了每 1 分钟内必须做到的辅助/控制（A/C）通气的次数，这个次数必须满足，没患者触发就进行时间触发控制通气，有患者触发就按照辅助通气，即频率定控制；
2. 间期可自主：在一个设定的呼吸周期内如果已经满足了 1 次辅助/控制（A/C）通气，那么患者再次触发则给予自主通气（PSV），即间期可自主（辅助/控制通气的间期可以触发自主通气）。
重点 3：如何准确分辨一张呼吸波形上的自主通气与控制通气？
讲解完 SIMV 的通气规则，是不是很多初学的小伙伴觉得刷新了原本的认识了呢？那么我们来做一个练习，如果给我们一个 SIMV 的压力时间曲线或者流速时间曲线，我们如何判断哪一次呼吸是控制通气，哪一次呼吸是自主通气呢？（见下图）
图 4 一张去掉了患者触发标记的 SIMV 的呼吸波形图
以下是这张图片的答案：
此图为 SIMV VC 模式，压力时间曲线中，红色圈的波形均为 A/C（辅助/控制）通气，紫色圈标记的为自主通气。
好多小伙伴一看到这张图，第一反应就是找每一次吸气时出现的橙色的线，认为那个是自主通气的标志。这里给大家破除一下误会，那个橙色的线不代表自主通气，而是代表患者触发。换句话说，有橙色的线可能是自主通气，也可能是辅助通气，而没有橙色的线一定是控制通气。
好啦，那么我这张图片，是一个截图的图片，是去掉了那个橙色线的图片，大家需要做的就是不靠那个橙色线，直接通过波形分辨自主通气和控制通气。
这里我给大家一个准确的方法：
1. P峰（A/C）= PC PEEP；P峰（PSV）= PS PEEP；通过这两个公式，根据峰压的高低，可以分辨 SIMV PC 模式下的控制通气和自主通气；
2. 辅助/控制通气的波形具有刻板性的特性：即正常情况下辅助/控制通气的每一次通气的波形的形状、高低均应该是极其相似的（理论上应该是一模一样的，实际使用中受到压力传感器、流量传感器的技术限制可能存在细微的差异，但极小）；
3. 自主通气可能受到患者的一些人为因素影响，故自主通气的波形可能出现一些差异，比如吸气时间不同时，可能出现流量时间曲线中吸气相的时间不同（宽窄不同）；
4. 如果流量时间曲线看到了吸气相方波则这次通气一定是容量控制通气；
5. 关于辅助/控制通气的波形，如果出现人机对抗，上述规则适用于人机对抗时一次完整呼吸的主呼吸的波形，具体人机对抗的波形，以后会给大家专门讲解一期。
通过以上前四个步骤，应该可以准确判断一个未知波形图上的控制通气和自主通气。
以上就是本期的全部内容，后面在关于人机协调性的章节，我会再次把 SIMV 拿来，让大家实践一下 SIMV 与人机协调性，这里不赘述了。
本章重点内容：
1. 呼吸机通气必须按照指令进行通气，目前技术手段无法做到真正的智能通气；
2. 给大家展示了 SIMV 模式控制通气部分和自主通气部分的切换原理；
3. 介绍了如何准确分辨一张呼吸波形上的自主通气与控制通气。
下一讲，我会给大家带来人机协调性的内容。感谢大家支持。
最后附录图片（图 5）为一张所有有创呼吸机通气模式由基础模式组合的图片，仅供大家参考，这张图片因为版面有限，我没有往里画「压力调节容量控制（PRVC）」相关的内容，等讲到 PRVC 再说。
图 5 有创通气模式组合
