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导语：上腹部腹膜后手术常遗留慢性窦道，一般症状不严重但长期不愈。并且也常有复发性急性发作，威胁生命。处理很困难。下面介绍一些经验，以供参考。
一上腹部腹膜解剖特点
腹膜腔分为大囊小囊, 以横结肠系膜及大网膜为界。①小囊内腹膜后有胆、胰、十二指肠等消化液分泌器官及管道，穿孔即可形成分泌性瘘管。分泌物有腐蚀性，能损害周围器官，发生二期迟发性穿孔。使情况复杂化。②大囊包括游离肠管及系膜，从右上腹屈氏韧带至回盲交界固定于腹后壁。使大囊又分为左右两侧。左侧低位引流至盆腔，右侧低位引流至右腹股沟。两侧交通自由，感染常为全腹膜炎。肠管广泛粘连可形成多发脓肿，互相引流不畅，影响窦道的愈合。
二窦道不愈器质性原因
窦道管引流不畅：腹腔内小肠多能自由移动，发炎后曲折粘连，遗留不规则的间隙与脓肿。
异物存留：胃肠穿孔后，遗留不消化的食物残渣与坏死的纤维块。此外也有手术时的留置异物。
分泌管漏：如胆管、胰管、肠管穿孔，都有持续的分泌。
病灶的活动：窦道内合并病灶如结核、梅毒、肿瘤、畸形等均有各自活动与发展，常有分泌渗出物藉窦道向外引流。
三窦道不愈的解剖结构
引流不畅：如瘘口皮肤瘢痕狭窄，周围器官压迫窦道管瘪陷。
窦道内有上述器质原因。
广泛感染粘连使窦道管多处形成细小分叉及哑铃式脓肿，并且常常难以发现。
四局部诊断要求与方法
要求了解：1、窦道管内形态与梗阻位置。2、合并病灶。3、引流量及性质（化学、细菌）。
常用方法：1、窦道内探针探查。2、窦道插管（可借助内镜）注药造影。3、窦道周围影像检查（B超、CT等）。4、病理活检。
五常用的三步治疗方案
1、切开瘘口皮肤疤痕松解狭窄，逐渐扩张，撑大窦道管，改善引流，缓解症状。2、增号扩张或气囊扩张，使窦道管撑大、变直、缩短。3、等待自愈或行Roux-Y吻合内引流手术。
全部治疗过程需控制感染、加强营养、保护皮肤、评价引流随时调整治疗。
六不同粘连分离方法
生理性粘连：能移动、不出血、多用钝分离。移动坚硬、分离渗血、多用锐分离。
病理性粘连：按病理性质区分为“疤痕性粘连”与“浸润性粘连”（活动性感染或发展中肿瘤）。
无界粘连：边摸边分或先穿刺再分离。
渗血剥离：需各种电刀、超声波刀、氩气刀等。边止血、边分离，保证术野无血。
常用的方法是：1、手指探摸及捏开分离（finger breaking）。2、先穿刺后切开，细针穿刺抽吸探查出血或管腔，再决定分离方法。3、有的组织较松还可以注水分离（一般称为无血剥离）。
七步步为营分期手术
准备最坏的情况突然发生，保证生命安全（留得青山在）。“营”者，军队的驻地，能攻能守。做手术也需准备临时下台，改变方案。
先做小切口探查，要留出缝合边缘，预置缝合线，以便随时缝合下台。为第一营。
下一步广泛皮下分离前，每延长一寸切口，都要先预置伤口“合拢线”，随时拉闭伤口下台，为第二营。
估计有皮肤缺损需准备填塞条件及覆盖伤口，随时以事先缝好的补片关闭伤口下台，为第三营。
肿瘤意外破裂：须快速掏除肿瘤组织，止血、缝合肿瘤被膜，清洗术野，抢救失血、休克。看情况决定切除肿瘤计划。
八介绍几种经验技术
（1）袋形缝合（marsupialization）：将大网膜劈开，胃大弯片与横结肠片，各自缝于腹壁切口的两切缘。使大小囊隔离，各自有独立的通畅引流。一般可以预防复杂窦道的形成（图1）。
（2）双管引流（double-barrel drainage）：并拢的双管，可以互相冲洗，预防堵塞。并拢双管间隙也可保证引流。如能将其中一管接连吸引器，更可保证引流彻底。置管位置：小囊靠近胰胆管，大囊左侧为盆腔，右侧为右腹股沟上方。（图2）。
（3）穿刺吸引器（puncture and suction）：穿刺针头后接一短玻璃管再接连吸引器。对不明情况的组织分离前先穿刺试探。发现吸出物为血或其他液体或气体。则可根据情况，做下一步处理。（图3）
