这种高血压，做了手术血压就能完全控制吗？
天津大学泰达医院 | 李青
这是一条来自患者的网络咨询：
你好李大夫，我CT查出左侧肾上腺0.9毫米瘤，医院建议手术切除，但是说位置长在中间，要切除左侧肾上腺。
我醛固酮有点高，血压在105到150左右，您看建议我用什么药物保守治疗，我38岁，性别男。
这是另一位粉丝的问题，似乎可以作为第一个问题的答案：
59岁，20年前发现高血压，用许多降压药血压也降不下来，5年前到大医院详细检查发现肾上腺结节，考虑是肾上腺结节引起的醛固酮增多症性高血压，手术切除了结节。
术后停降压药，血压也降下来至140/90mmHg，但一年后血压又开始逐渐升高，降压药也相继恢复使用，最近2年血压和手术前差不多，用三种降压药血压也只能控制在160/100mmHg。
而且最近还发现少量蛋白尿和血肌酐逐渐升高，已经轻度肾衰了，该怎么办。
我回答说，还得用药，而且应该加用醛固酮拮抗剂螺内酯或者依普利酮。
01
肾上腺和肾上腺瘤
我先科普一下咨询中提到的几个专业名词，首先是肾上腺和肾上腺瘤。
肾上腺是人体内非常重要的内分泌器官，左右各一，位于肾脏上方，故名肾上腺。
单个肾上腺重量仅30g，别看“个子小”，但功能特别强大，能分泌数十种激素，我们常说的糖皮质激素（皮质醇，简称激素）、醛固酮、性激素、肾上腺素、去甲肾上腺素等，都是由它分泌的。
这些激素分泌后经过血液循环运送到人体的各个组织脏器，各自发挥着特别重要的生理效应。
肾上腺大体上分为皮质和髓质，皮质和髓质均可发生肿瘤，不过，这些肿瘤绝大部分是良性的。
尽管肾上腺瘤大多是良性的，但肿瘤会引起激素分泌过多，从而引发一系列问题。
比如说，肾上腺皮质腺瘤引起醛固酮分泌过多，过多的醛固酮症使肾脏保钠排钾。保钠导致高血压，排钾引起低血钾。
醛固酮增多症引起的高血压常常是难治性高血压，发生早，难控制，常引起高血压的各种并发症。
肾上腺皮质增生或肿瘤引起的皮质醇增多症，表现为满月脸、水牛背、中心性肥胖，糖尿病、高血压、多毛、脱发、痤疮、性功能障碍、闭经或月经减少等。
咨询的两位患者都是肾上腺瘤，引起的都是原发性醛固酮增多症。
02
原发性醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是指肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，导致体内保钠排钾，血容量增多，引发一系列问题。临床主要表现为高血压和低血钾。
研究发现，醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素。
与原发性高血压相比，原醛症患者心脏、肾脏等靶器官损害更为严重，因此早期诊断、早期治疗就显得至关重要。
过去由于诊断技术落后，许多原醛症被误诊为原发性高血压。
随着诊断技术的提高，特别是血浆醛固酮与肾素活性比值(ARR)被用作原醛症筛查指标后，相当一部分血钾正常的原醛症患者得以发现并确诊。
新近文献报道，原醛症在新诊断高血压中的发生率超过4.0%[1]。由此可见，对高血压特别是难治性高血压及新诊断高血压人群进行原醛症的筛查对诊断及治疗有非常重要的意义。
根据病因，原醛症可分为6型：醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症、原发性肾上腺皮质增生(又称单侧肾上腺增生)、家族性醛固酮增多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌及异位醛固酮分泌瘤[2]。
原醛症的治疗有手术和药物两种方法。醛固酮瘤及单侧肾上腺增生首选手术治疗，如患者不愿手术或不能手术，可予以药物治疗。
而特醛症及糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症首选药物治疗[3]；分泌醛固酮的肾上腺皮质癌应尽早切除原发肿瘤。
目前，腹腔镜下单侧肾上腺切除手术已广泛用于原醛症治疗，与传统开放手术相比，具有手术时间短、创伤小、术后恢复时间快，手术并发症少等特点。
03
手术切除后就万事大吉？
解释完了专业名词，再回到患者关注的问题上。
肾上腺腺瘤和单侧肾上腺增生是手术切除好还是药物保守治疗好？手术切除后血压就完全恢复正常不再吃药了吗？这是许多患者的疑问。
目前为止已有40多项临床研究评估原发性醛固酮增多症的治疗方法，但尚无随机临床试验比较单侧肾上腺增生肾上腺切除术和药物治疗的临床结果。
一些研究报告说，与药物治疗相比，肾上腺切除术能够缓解顽固性高血压，有时甚至可以完全治愈。
但临床发现，仍有30%的患者无法通过手术治愈，术后血压仍然较高，可能的原因是：
最初诊断不准确；
1.双侧肾上腺增生；
2.切除了非“罪犯病变”的肾上腺；
3.异位肾上腺瘤；
4.并发慢性肾脏病；
5.并发原发性高血压；
第二位咨询的患者就属于这种情况，手术切除后血压仍高，并引发了高血压性肾衰竭，肾损伤后又进一步加重高血压。
至于第一位咨询的患者是否需要手术，个人的意见是先用药物保守治疗，如果通过药物能把血压控制到130/80mmHg以下、血钾正常的话，完全可以不做手术。
如果多种降压药包括醛固酮拮抗剂等保守治疗不能将血压控制达标的话，再做手术也不迟。
04
血压达标才是硬道理
其实，无论手术还是药物保守治疗，控制血压达标是硬道理。药物效果不佳可以手术，手术后血压仍高可以再使用药物。
（此处已添加医疗卡片，请到今日头条客户端查看）治疗原发性醛固酮增多症的降压药物，除了常用的5种一线降压药外，都需要使用醛固酮拮抗剂，包括第一代的螺内酯；或者第二代的依普利酮，或者第三代的非奈利酮。
螺内酯的疗效很好，但有一个令男性患者难以接受的副作用——拮抗雄激素，长期使用导致男性乳腺增生和男性功能减退。
第二代、第三代就没有该副作用，研究证实，第三代的非奈利酮除了控制血压之外，还有降尿蛋白和肾脏保护作用。
越新的药物，副作用越小。
参考文献：
1. Xu Z, Yang J, Hu J, et al. Primary Aldosteronism in Patients in China With Recently Detected Hypertension[ J] . J Am Coll Cardiol, 2020, 75 (16):19131922. DOI: 10.1016/ j.jacc.2020.02.052.
2. Young WF. Diagnosis and treatment of primary aldosteronism: practical clinical perspectives[ J] . J Intern Med 2019,285( 2) :126-148. DOI: 10.1111 / joim.12831.
3. Stowasser M. Update in primary aldosteronism[J]. J Clin Endocrinol Metab 2009 94(10):3623-3630. DOI: 10.1210/ jc.2009-1399.
