图3
气胸
实施经锁骨上入路神经阻滞法时可能发生气胸，而肌间沟阻滞法与锁骨下阻滞法气胸的发生率较低。重要的是，在神经阻滞后8-12小时内，患者的气胸症状可能表现的不明显，尤其是在没有正压通气的情况下。气胸最常见的症状是胸痛，而不是呼吸困难。随着技术的发展，如铅锤或锁骨下血管周围阻滞法或UGRA可避免穿刺针穿刺到胸膜，显著降低气胸的发生率，但到目前为止还没有大样本的统计研究能够证实这种观点。根据已经报道的病例，与超声引导下锁骨上阻滞相关的气胸发生率为1：1000（计算上限，95％可信区间）。
血管和肌肉损伤
接受腋路阻滞法的患者约四分之一会出现局部轻微淤血。严重的血管并发症——如压迫性血肿、血管痉挛或动脉夹层十分罕见，但是在术后出现神经损伤的患者中应该考虑到发生这种情况的可能。ASRA关于抗凝和区域麻醉的专家共识建议，对于抗凝患者不能进行如颈椎旁或锁骨下阻滞这样的深部臂丛神经阻滞。当局麻药物，特别是布比卡因注入肌肉时，可能会发生暂时的肌肉毒性反应。
半侧膈麻痹
所有传统的肌间沟阻滞法和约50％的锁骨上阻滞法都会导致短暂的继发于膈神经阻滞的半侧膈麻痹（HDP）。在肌间沟阻滞期间，小部分患者的肺活量测量值降低25-32％。当膈肌由于锁骨上神经阻滞发生麻痹时，健康志愿者的肺功能不受影响，但已存在肺功能受损的患者其肺功能可能会受到进一步的影响。当使用UGRA技术将局麻药物用量减少至5-10ml时，HDP的发生率和严重程度都会降低，但无法保证一定不会发生。超声引导的方法可能会阻滞膈神经，因为后者接近C5神经根（见图4）。
图4
如果患者不能承受肺功能减少约30％，对他们来说锁骨上阻滞法是相对禁忌的。用喙突阻滞法进行锁骨下阻滞后很少会发生半膈麻痹，但约25％的接受垂直或更靠内侧的锁骨下阻滞法的患者会出现HDP，并且伴随肺活量较基础值减少30％。
周围神经损伤
对接受全肩关节成形术的患者进行肌间沟阻滞不会增加神经损伤的风险。由于臂丛神经阻滞造成的永久性周围神经损伤是非常罕见的（95％可信区间，0-16/10,000患者）。根据定义，有高达19％的患者可发生术后早期的暂时性神经功能障碍，且通常出现在术后48小时内。神经功能障碍的大多数症状会在6周内消失，只有少于0.1％的患者一年后仍会存在症状。在接受择期上肢骨科手术的患者中，有高达10％的患者将会出现外科手术本身造成的短暂的（很少是永久性的）损伤。当患者在行臂丛神经阻滞后出现持续的周围神经损伤时，对于麻醉医生来说，判断绝大多数的损伤是否与手术因素相关是非常重要的——如直接神经损伤、体位损伤、牵拉损伤或来自血肿、水肿或紧缩性止血带的压迫性损伤、应用石膏或敷料造成的损伤等。当患者上肢的运动功能受损时，这种损伤可能是进行性的，且在术后几天都不会明显缓解，这时建议尽早请神经科医生会诊。虽然患者神经生理学方面检查的异常（EMG，神经传导研究）要在神经损伤发生后2至3才显现出来，但是一旦其临床表现满足上述标准时，早诊断早治疗还是非常有意义的。在损伤发生的早期，通过对患者进行双侧神经病学评估我们可以为其建立最基本的档案，记录之前可能存在的疾病或识别那些可逆的病变。
目前，我们对“麻醉相关的导致周围神经损伤的因素”还了解甚少。尚没有可靠的数据可以用来指导我们选择短针或长针来预防神经损伤的发生。同样，神经阻滞时患者的穿刺异感与其发生神经损伤之间的关系也不十分清楚。通常，局部麻醉注射的疼痛被认为是潜在的神经损伤的标志，但是综合既往病例报告的结果，表明上述结论并不完全一致和可靠，并非所有的注射疼痛都与神经损伤有关。相反，还有一些病例报告，有些患者当注射疼痛出现后立即停止继续注射，但仍然发生了神经损伤。尽管超声在神经阻滞中的应用越来越普遍，仍有神经损伤的病例报告。到目前为止，尚没有证据表明使用UGRA技术可以减少神经损伤的发生率或降低其严重程度。另外，我们还要重点强调臂丛神经阻滞所特有的两种危险情况：一是有报道在患者全身麻醉状态下，使用经典的肌间沟阻滞法对其进行神经阻滞，结果药物误入椎管内进而导致全脊麻的发生，这是极其危险的；另一种危险情况是，在行臂丛神经阻滞的患者中，如出现近端阻滞不完全的情况，选择性地对其肘或手腕部位的神经进行补充阻滞后发生了神经损伤。类似的相关报道有很多，说明这种做法也是有很大风险的。至少到目前为止还没有足够的证据可以确认或反驳UGRA技术可以降低这些风险。
除了穿刺针完全或部分切断神经这样罕见的情况，通常认为麻醉相关的神经损伤是由多种因素共同造成的结果。首先，直接的针刺或神经束内（神经束膜下）注射可以损伤神经血液屏障。一旦这种保护性屏障被破坏，正常情况下无害的局麻药物便会引起神经毒性。如果使用肾上腺素妨碍了局麻药物从周围神经区域的清除和/或造成损伤神经的缺血，则情况可能会进一步恶化（见图5）。
图5
在某些情况下，外周神经损伤也会受到“双重打击”。例如在椎间盘疾病、糖尿病或具有神经毒性的化疗等情况下，神经已处于亚临床损伤状态。这时，一旦暴露于第二种相对较小的损伤或影响，例如手术体位或细针创伤时，神经损伤症状就会变得非常明显。目前，支持和反对这种“双重打击”在外周神经损伤中作用的临床证据和观点都有。这些罕见的、通常是暂时性的、但偶尔却是毁灭性的外周神经损伤与臂丛神经阻滞之间到底是一个什么样的关系，我们了解的还远远不够。
连续外周神经阻滞的并发症
与单次注射技术相比，通过在神经周围置管进行连续性的阻滞似乎并没有提高并发症的发生率。从已发表的相对较少的研究结果来看，神经损伤的发生几率似乎并没有增加。类似于单次肌间沟注射阻滞，连续神经阻滞神经损伤的发生与导管放置的位置有关。虽然在连续阻滞的患者中导管周围细菌聚集的发生率很高（〜39％），但实际上真正形成脓肿的发生率却很低（0.07％）。
译者及所在单位科室介绍
丁旭东，男，毕业于中国医科大学，医学博士。曾赴美国哈佛大学医学院进修学习，现为中国医科大学附属盛京医院麻醉科副教授。负责本科室“超声引导下神经阻滞技术”及“腹主动脉球囊阻断技术在凶险性前置胎盘伴植入患者应用”项目。发表论文10余篇，主持和参与了多项课题的研究。
