猪苓汤 《伤寒论》
五苓散和猪苓汤是一对,都是治疗水蓄下焦的。可以比较的学习,通过比较的学习,来掌握这两个方的运用特点。从主治证候的病机来看,说它水热互结证,它仍然水蓄下焦,但是它比较突出的是水热互结。五苓散症的病机,是水蓄下焦影响膀胱气化不利,这两个有区别。从猪苓汤证形成原因,《伤寒论》上提到是伤寒,伤寒之邪是表邪,由表入里,郁而化热,传到下焦,和水相搏结,形成水热互结,但由寒邪入里化热当中,热像较显著,就产生热伤阴津的特点,所以猪苓汤和五苓散在病机分析上,有这样一个显著的区别。外邪入里之后,猪苓汤证化热明显,造成水热互结,而且这个水热,这个热邪还有明显的伤阴的特点。五苓散证,外邪循经传腑,影响膀胱气化,导致膀胱气化不利,而且从体质特点,这类病人本身有一种脾胃阳气不足,水不化气了,不能温阳化气。脾失健运,阳不化气。有一些这方面虚弱的基础。这是和猪苓汤证不同的方面。
临床表现
水热互结,气化不利:小便不利。
热灼阴津:发热,口渴欲饮。
热扰心神:心烦不寐
水邪泛滥:咳嗽、呕恶、下利
舌脉:舌红苔白或微黄,脉细数。
两个方都有小便不利,为什么呢?水蓄下焦,气化不利,都会有小便不利,如果小便利了,水就不会蓄于下焦,但猪苓汤证由于入里所化之热,灼伤阴津,所以它有比较明显的发热,首先入里化热有发热,灼伤阴津,可有口渴欲饮。有口渴,要喝水。这个和五苓散证不同。口渴。当然一般喝水由于小便不利,喝水也不会多了。但是猪苓汤证不像五苓散证那样,渴欲饮水,水入即吐。热扰心神是指的热邪不但伤阴,还扰乱心神。所以产生心烦失眠这些主治。心烦失眠,热像明显。水蓄下焦也会引起泛滥,水邪犯肺可以咳嗽,水邪犯胃,恶心呕吐,呕恶,水走肠间也能引起下利。所以它也有水湿泛滥特点。舌脉,两个方也不同。猪苓汤证由于它有热,外邪入里化热,它明显有热,而且伤津,所以舌苔,舌质可以红。根据热像的程度不同,苔可以白,或者微黄。脉来一般细数。细数的麦反映既有热像,又有一定的阴伤。这是猪苓汤证的一个主治证候分析。
归纳一下,猪苓汤证的主治证候,它是一种水热互结在下焦,有一定的阴伤,不像五苓散证是膀胱气化不利,水蓄下焦,蓄水证。有一定的阳不化气。这两个是比较明显不同。所以由于热像明显,猪苓汤证才会有发热,口渴欲饮,心烦不眠,这一些热像的表现。
功用
利水(为主),清热,养阴。
这和五苓散功用不同,五苓散功用也是以利水为主,但是它有温阳健脾作用。通过温阳健脾来增加水气的温阳化气。猪苓汤由于水热互结,热邪明显,同时伤阴,所以利水,清热,养阴相结合。
方解
君
猪苓
偏寒,利水渗湿
臣
泽泻
利水渗湿
茯苓
利水渗湿
佐
滑石
甘寒,既利水渗湿,又清泄热邪
阿胶
滋阴养血,止血
猪苓、泽泻相配是常用的一种组合。利水渗湿,利水力量较大。茯苓也是臣药,用它在这里以利水渗湿为主,我们一看前面的三味药,三个利水渗湿,利小便为主。这三味药和五苓散中间是一样的。而这个方里,佐药的两味药和五苓散里边,白朮、桂枝就不一样。用的是滑石和阿胶。还是要从把握这个病机特点来理解,由于这个热邪,猪苓汤明显,它水热互结,滑石利水清热力量较好,所以滑石配在这个方里,全方增加了它的寒凉程度。寒凉清热的力量,清解水热互结。既利水渗湿,又能清泄热邪。用阿胶是考虑到水热互结,又有一定的伤阴,所以整个的猪苓泽泻茯苓三味利水渗湿药,结合了滑石的甘寒清热利水,和阿胶的滋阴养血。全方体现利水,清热,养阴相结合的方法。
配伍特点
利水不伤阴,滋阴不碍湿。
虽然利水力很强,比五苓散强得多,因为它配了滑石进来,但利水不伤阴,利水药多了苦其伤阴,配阿胶之后,达到利水不伤阴这个作用。这种水热互结,滋阴药会不会碍湿呢?水湿重,由于滋阴药和这种利水药同用,滋阴又不会碍湿。这是配伍特点,它实际上是邪正兼顾,利水不伤阴,滋阴不碍湿。全方仍然是以利水为主。兼顾清热养阴。
因本方中阿胶有止血功效,阿胶既能滋阴养血,又能止血,故又可用于因水热互结在下焦,同时热邪灼伤膀胱血络(热伤血络),所致血淋而小便不利者,体现利水通淋,清热止血功用。所以猪苓汤不但用于水热互结下焦,小便不利者,而且猪苓汤还可以用于血淋。在利水通淋的同时,兼有清热止血的功效。
关于猪苓汤的临床运用
我们讨论到猪苓汤的主治证候,病机分析和方义分析。以及猪苓汤的配伍特点。
猪苓汤与五苓散之比较
五苓散
猪苓汤
病机
外邪入里,循经传腑(膀胱),影响了膀胱的气化,导致了关门开合不利,小便不利为主症,同时它伴随有水逆症,所以蓄水证,加水逆证。
蓄水证表现在由于水液不化不能布散,口干,渴欲饮水,但是水入即吐。
水逆,脐下动悸,造成头眩心悸,也可以咳嗽
既有外邪入里,影响膀胱气化的一个层面,又有内因当中脾的运化不足,阳不化气,有这个基础。
外邪入里化热,传入下焦,引起水蓄下,水热互结,小便不利
由于热像明显,可以造成水气上逆,热扰心神,热伤阴液
可以有心烦、失眠、咳嗽、呕吐
热比五苓散重,伤阴明显
病位
膀胱
膀胱及胃
治法
利水渗湿,健脾、温阳
利水渗湿,养阴清热
用药
泽泻、茯苓、猪苓(利水渗湿)
白朮、桂枝(健脾、温阳化气)
泽泻、茯苓、猪苓(利水渗湿)
滑石(增强利湿)、阿胶(滋阴清热养血)
阿胶在方中的配伍,我们现在的研究发现,它有促进其他几味药成分吸收的作用,古代不一定认识到这个,但实践当中的效果,恰恰从后来的现代实验相吻合。
伤寒论也提出来了,阳明有热,如果汗出多,猪苓汤不适宜使用。因为出汗多的话,又加上这个方利水力量很大,泽泻、茯苓、猪苓又加滑石,由于汗、水液、尿液都是人体津液,所以利水也会增强这个伤阴,既然多汗的情况下,说明阴液损伤严重,那不适宜用这个方。
上面我们讨论了猪苓汤和五苓散的比较,从这两个方比较可以看出来,五个药当中三个都一样,两个次要药物稍做变化,整个方从病位,从疾病的性质,特点、主治都产生了明显的变化,这是从中可以领悟的,这个在共性病机基础上,兼证差别,怎么通过这种配伍来适应病情变化。
临床运用
辨证要点
小便不利,口渴、身热、舌红,脉细数。
由于是水热互结在下焦,当然也存在着气化不利问题,所以小便不利是它的主症(像五苓散一样),同时它热像很明显,热邪伤阴,所以口渴、身热、舌红,脉细数。是一组它的佐证。
随证加减
猪苓汤由于它有利水清热养阴作用,同时又用了阿胶,阿胶又有止血作用,所以它不但用于热淋,还能用于血淋,用于热淋,可以增加清热利水的力量,加栀子、车前子。由于血淋,要加强凉血、止血,加白茅根、大小蓟。
使用注意
内热如果重,汗多口渴严重的不宜使用。前人也往往强调如果热盛汗多,口渴重的话,特别汗出多,这个方使用,又容易重伤气津,甚至于造成病情严重。这是猪苓汤的临床应用。