图 4. 翻转缝针方向（A：辅助抓钳牵拉缝线使缝针在持针器钳嘴间转动；B：缝针已经调至反向）
体外打结
体外打结可用于结扎血管、拉拢组织、重建器官、手工吻合等，指在腹腔外做结然后用推结器推至术区，最常应用方结或滑结。
体外打结有几个缺点限制了其应用。
首先，打结过程中往往在缝线一头经戳卡拉出体外之前，另一头就已经穿过了组织。而使用长线则可能在做结与压结的过程中割裂组织。
其次，引入缝线和拉出缝线的过程都可能导致戳卡漏气。体外打结过程中助手用手指按压封住戳卡口可以减少漏气。而使用新型高流量注气机可以迅速补充逸出的气体，弥补气腹的突然丢失。
第三个常见问题是，使用推结器体外推结时可能导致组织的撕裂。为了避免撕裂，应该把推结器想象成医生手指的延伸来使用。在标准的打结过程中，把结推向组织时不应该带张力牵拉缝线。而推结过程中助手用钳子在组织附近夹住缝线有助于减少缝线的张力。
1. 预制结（Preformed Knots）
EndoLoop（爱惜康公司）和 Surgitie（美国外科公司）都是预制滑结，可以用来结扎蒂状物，如血管、胆囊管、阑尾根部等。套圈也可以用来关闭囊状结构的开口阻止内容物漏出（例如破裂的胆囊）。
预制套圈折叠后可由 3 mm戳卡置入体内。以抓钳穿过套圈抓稳蒂状物组织（图5）。套圈顺抓持器械下滑套住蒂状物，推动推杆塑料末端并拉紧缝线，将套圈紧紧的结扎在蒂状物上。最后用剪刀剪断缝线，至少留 5 mm长的线尾。正确放置套圈的关键是，将推杆末端正好放在结头最后收紧的地方。
Pre-Tied Endo Knot（爱惜康公司）是一种附带缝针的预制结。缝线穿过组织后，针和线都从同一个戳卡中退出腹腔内。预制结顺一次性推结器滑下，并被推结器推入腹腔内。这种预制结是一种改良的路德结，它安全可靠，尤其是使用能遇水膨胀的铬制肠线时。
图 5. A：预制套圈；B：套过抓持器械后，将蒂状物分离出来；C：套圈滑向适当位置并收紧
2. 路德结（The Roeder Knot）
常使用的是附带长线（60-90 cm）的缝针。缝过组织后，缝线的两端都从同一戳卡中退出腹腔内。
助手将手指按压在戳卡孔上减少漏气并分开两线尾。先做一个半结，用拇指和无名指夹住结头（图 6A）。用游离线尾绕两线三圈（图 6B）。再将线尾穿过最后做出的线圈（图 6C）。
路德结的一种变种是最后还要将线尾穿过最先做出半结的线圈（图 6D）。增加这一步骤有一定优点，因为新型的合成线很容易松开。而肠线或丝线遇水会膨胀，打出的结头不需要增加这一步也很牢固。将线尾轻轻拉紧便可完成这个结。线尾留 5 mm剪断，用推结器推紧结头。
很多医生都认为路德结牢固可靠，但也可以加上金属夹或聚二恶烷酮夹（apra-Ty, 爱惜康公司）进一步确保安全。
图 6. 路德结（A：缝合完成后两线尾退出戳卡并被助手的手指分离开来；B：完成半结；C：长线尾围着两线绕三圈，然后穿过最后做出的线圈；D：长线尾也可以再从最初做出的线圈中插过）
3. 方结（The Square Knots）
体外方结是腹腔镜下最简单也是最可靠的结。缝过组织后，两线尾都从同一戳卡退出体外。使用推结器分次打两个半结便成了方结（图 7）。
需要注意的是，第二个结方向要与第一个结方向相反才成为方结。如果两个结都是同方向的，打出来的是滑结而不是方结。
而为了打好方结，可以先同方向拉线（左或右）将两个半结变为滑结方式推结（图 8）。滑结更容易用推结器推至需要的紧度。然后再反方向牵拉两线尾将其转变为方结。（注：此即所谓滑正结，滑着推进，正着拉紧）
和开放手术一样，可以再多打几个半结来完成此次打结。体外打结过程中最常见的问题是气腹的迅速丢失。简化打结及提高打结速度的方法有助于减少气体丢失。因此，有的外科医生先将所有半结做好，各留 1 cm 距离隔开，最后再依次用推结器推紧。
体外方结的最大缺点是，长线需要从组织穿过，而对组织一定的牵拉张力是不可避免的。因此，这种技术更适用于弹性组织的简单缝合，例如胃底折叠术中的胃表面。很多医生发现不正确的缝线选择可能会妨碍打结。如前所述，合成线更适合于体外打结，因为更容易滑动以及对组织损伤更小。
图7 体外方结（A：带针的线尾从引入缝线的同一戳卡退出到体外；B：术者打半结时助手用手指分开线尾；C：第一个结用推结器推紧，第二个半结同方向打就成了滑结，反方向打就成了方结）
