小乳房也可能惹大祸，不信看看这个病例？
作者丨纪光伟
来源丨医学界肿瘤频道
1月12日，我接手了一例乳腺癌的手术。这是一例小乳房的乳腺癌，也是我遇到的第二例类似病人。
患者于5个月前无明显诱因出现右侧乳房包块。起初约黄豆大小，感轻微疼痛，周围无红肿。无畏寒、发热，无活动障碍，患者一直未作特殊处理。近一月来，患者发现右乳包块增至约蚕豆大小，伴疼痛。11日下午在武钢卫管中心妇幼保健所进行乳腺红外探测显示：右乳包块？左乳增生（甚）。
当天下午，病人又来我院行乳腺彩超检查，后拿着彩超单让我看，彩超显示右乳腺有0.7厘米大小的包块，形态欠规则，因我不在诊室，无法检查病人，就让病人先去做钼靶检查，回头再看。
一个小时后，病人回来说，因为乳房太小，钼靶无法做。我检查了病人，病人的乳房确实很小，彩超提示包块位于12点处，这是乳房的边缘，一般认为，这里的病变是比较容易发现的，但我检查病人，按照标准的乳腺检查手段，没有发现明确的包块。但病人坚持说有包块，我再次检查仍觉得不明确。
于是我决定次日早上对患者用彩超定位。12日早上8点，我在彩超下的确看到有明确包块，形态不规则，其内有细小钙化。
超声描述：
左侧乳腺腺体厚0.87cm，右侧乳腺腺体厚0.87cm，双侧乳腺回声不均匀，呈“豹纹样”改变。
右侧乳腺内上象限均可见两个低回声结节，其中较大的一个位于腺体边缘，大小0.7×0.5 cm（右），形态欠规则，界清，内部回声不均，另一个位于近乳头旁，大小0.5×0.2 cm。左侧内上象限均可见两个低回声结节0.5×0.3 cm。
右侧腋窝可见两个淋巴结回声，形态不规则，边界尚清晰，内部回声杂乱。左侧乳腺未见异常团块回声。
超声提示
双侧乳腺增生；
双侧乳腺多发低回声结节；
右侧腋下淋巴结可见。
这预示着病人可能不太好，随即安排病人住院，谈话后做手术切除包块，术中快速切片证实为恶性肿瘤，行改良根治术，下午2点手术结束。
这是一个一期的乳腺癌，能发现这样的病人应该是有成就感的。这个病人的接诊过程有惊无险，但确实让我吓出了一身冷汗。
一般认为，大乳房容易隐匿病变，小乳房不容易藏乳腺癌。我做外科医生35年了，接诊过无数乳腺的病人，从事乳腺外科也有10余年了，对于乳腺的体检应该是没有问题的，但为什么这样一个连病人都坚信的包块，我们专业的医生竟然摸不出来？这是我遇到的第二例差点误诊的小乳房乳腺癌，我觉得需要总结一下了。
1
根据患者情况，灵活改变体检方式
乳腺外科医生的体检是非常重要的，一个有经验的乳腺外科医生是可以发现70%乳腺癌的，体检的重要性是无需置疑的，那么，还有30%是需要借助其他手段发现的。
乳腺的体检要求是病人平卧，医生的四个手指在乳房表面触摸，我起了一个名字叫做“弹钢琴”，通过手指的深浅按压，来发现包块和评估包块的性质。
在临床工作中，这一手法可以发现大多数的包块，但对于乳房较小的病人，可能就不适合的，如果包块较小块，平卧后胸壁的皮肤更紧，将包块压向胸大肌或者肋间，就更难发现了。相反，坐位或者是前倾位，或许就有利于发现小的包块。因此，我们要根据病人的乳房情况来决定体检的体位。
2
重视病人的主诉
一般认为，医生的体检是要比病人的主诉准确，但如果病人坚持自己的发现，我们就应该重视病人的主诉，不可轻易否认病人的发现。尤其像本案例中，患者的情况特殊，病情隐匿，钼靶做不了。主治医生切不可妄下结论，以防延误病情。
3
影像检查，乳腺癌诊断的火眼金睛
对于可疑病例，一定要借助钼靶和彩超等辅助检查。同时，应该提倡乳腺科的医生亲自到影像科室实地观看影像资料，本例病人就是在彩超引导下触摸包块，但仍然没有触得包块，手术中发现包块位于胸大肌的前方。这例病人的乳房较小，或许是没有发现包块的原因，但不应该成为误诊、漏诊的借口。
（1）钼靶X线检查
识别早期乳腺癌的 “火眼金睛 ”，主要用于乳腺疾病的普查和乳腺癌的早期发现和早期诊断，被公认为早期发现乳腺癌的重要检查手段。
乳腺钼靶X光片不同于普通X光片，能捕捉到对乳腺癌具有诊断意义的微小钙化灶。临床应用证实，它能发现小于 5 mm 的癌肿，可以至少比临床提前 1年发现乳腺癌。如能结合定位穿刺检查，其诊断价值更大。
（2）超声检查
超声检查具有无创性、简便、易行，是乳腺疾病的首选方法，对于判断囊性肿块以及肿块的定位测量是再好不过了。但其对于判断乳腺肿块的良恶性是比较困难的。
（3）穿刺
就是将细针插入肿块中，抽出少量组织，作细胞学检查。这是一种很好很直接的检查，不仅价格低廉，而且常常是十分准确的，有条件的医院还可以结合Ｂ超、Ｘ光定位进行穿刺，可能会发现摸不到肿块的很早期癌。
但民间传说，穿刺会引起肿瘤转移，事实上穿刺引起转移的概率极小，且患者与其担心穿刺扩散，而延误诊断，不如及时穿刺后得到早期诊断，及时治疗。不至于等疾病发展到较严重或较晚期才去开刀动大手术，或已失去治疗机会，造成严重后果和终身遗憾。
4
可疑病人，及时活检！
6年前，我收治了一例小乳腺的病人，也是在乳房12点的边缘上可以触及一个黄豆大小的包块，这个包块是滚动的，边界是清楚的，甚至我还怀疑是不是皮下的包块。但手术的结果是乳腺癌。
因此，由于乳腺癌是千变万化的，对于乳腺包块的诊断，必须获得病理资料，这样才能防止误诊和漏诊。
乳腺科的医生一般对于大乳房的病人检查警惕性高一些，而对于小乳房的病人就会放松警惕。这个病例，向我们敲响了警钟，小乳房的小包块诊断也不容小觑，对于乳腺癌的早期发现，早期治疗，提高治疗效果有着重要意义。
5
患者自检，学习起来！
这个病例能顺利进行，一方面也要归功于患者的自检。如果不是患者及时发现，并坚持主诉，这例乳腺癌也许不会这么及时发现，并及时治疗。
据统计，80％ 的乳腺癌是病人自己先发现，然后再请医生确诊。如果能够早期发现乳腺癌，则根治的机会大增。掌握正确的乳房自我检查方法可以早期发现乳腺的异常情况，尤其是能够发现 1cm大小，可能尚未发生转移的乳腺癌，为乳腺癌的治疗争取了宝贵的时间。
乳房的自我检查是世界上许多癌症组织推荐的预防乳癌的重要举措。美国癌症协会即推荐20岁以上的女性应把每月做乳房自查作为日常乳房护理的一部分。
如何自检?
乳房的正规检查方法包括视诊和触诊。在检查之前需注意选定一个日期，最好在两次月经的中期检查。因为此时乳房充血量少、柔软，较容易摸到肿块。
检查时选择光线明亮的地方，脱去上衣和乳罩，充分暴露两侧乳房，面对镜子。
正确的检查手法是用并拢的手指轻轻触按乳房，不能用手抓捏，否则易将正常乳腺组织误认为肿块。
（1）乳房视诊内容
①乳房外形
脱去上衣，面对镜子，双臂叉腰；或上举过头，反复数次，观察乳房外形轮廓是否完整对称，有无轮廓的异常。
正常乳房具有完整的弧形轮廓，这种弧形的任何异常改变都应重视。
②乳房的皮肤
注意观察乳房的皮肤是否光滑，色泽是否正常，皮肤有无静脉扩张和水肿，皮肤有无点状凹陷（或称橘皮样变）及区域性凹陷（酒窝征）存在。
③乳头
察看两侧乳头的高度是否在一条水平线上，两侧乳头、乳晕的颜色是否一样，乳头的皮肤有无脱落或者糜烂，乳头是否抬高或有回缩现象。
④胸壁
从乳头的外上方至乳头的内下方的胸壁是否有较大的暗褐色病样突起存在，要考虑可能是副乳头或者是副乳房。
“酒窝征”：
我们知道，有的人在笑的时候，会在颊部出现两个漂亮的酒窝，但是，如果它出现在乳腺或乳腺肿块的表面，我们就不应再“笑”了，就要引起高度警惕：乳腺癌的发生。
因为乳腺是由许多个腺体小叶组成，而小叶与小叶之间是由库伯（Cooper）氏韧带相互连接并固定于胸壁的，正常的情况下，它具有一定的伸缩弹性。
如果它受到了侵犯，就会失去弹性，在推动乳房组织时，它就会牵动其所连接的皮下组织而表现为“酒窝征”。它常常是早期乳腺癌的一种表现，如果没有经验很容易将它忽略。一般来说，在排除 “ 炎症 ” 和既往手术史的情况下，出现了“酒窝征”，癌的可能性几乎为100%。
触诊
经过观察后，再平卧在床上，肩下垫一薄枕头，将同侧上肢抬高，用手指的指腹轻轻地触按乳腺的各个部分。
如果发现了包块，还要注意包块的大小、表面是否光滑、与周围组织的分界是否清楚和活动度如何。
需要指出的是，有一部分包块是不典型的，在临床上是较难判断的，即使是非常有经验的外科医生，临床的确诊率也只有70%左右，最终确诊还要靠手术和病理诊断。因此，一旦发现乳腺包块应该及时就诊，以免耽误病情。
界哥嘚啵嘚
这个厉害了，所以说，纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。扶我起来，我还能吟诗，不对，上临床学习！
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