图2：Mario Cazzola教授
Mario Cazzola教授建议临床医生，对于有急性加重史慢阻肺患者应当选用含ICS的治疗方案，如果所在地区治疗药物已上市，优选三联治疗 (ICS/LABA/LAMA)。否则优先选用 ICS/LABA ，是否需要联合LAMA取决于患者支付能力；而对于无急性加重史的慢阻肺患者，推荐优选LABA/LAMA，如果病情无法控制则可升级至三联治疗(开放或复合制剂)（见图3） 。
图3：Mario Cazzola教授的建议
三
重磅研究解读ICS治疗慢阻肺的效果
Cazzola教授在采访中告诉记者，2018年发表了四项大型随机对照试验，从不同角度对比评估了包含ICS的治疗方案和双联支气管扩张剂治疗方案（LABA/LAMA）在慢阻肺治疗中作用。
1. KRONOS研究：含有ICS的治疗方案可以明显降低慢阻肺患者急性加重的风险
该研究是一项发表于《Lancet Respir Med 2018》的大型随机对照试验，入组1902名患者，选用的ICS制剂为布地奈德。
结果提示：相比于不含ICS（布地奈德）的治疗方案，含有ICS的治疗方案能明显降低急性加重风险，高达52%，且有统计学差异（p<0.0001）；而相比于LABA/LAMA方案，ICS/LABA降低急性加重风险只在数值上下降41%，是否存在统计学差异需要进一步研究证实。
2. IMPACT研究：含有ICS的治疗方案（ICS/LABA或三联）显著降低慢阻肺患者急性加重风险及全因死亡率
该研究发表于《N Engl J Med 2018》杂志，是一项随机、双盲、多中心大型临床试验，入组10355名患者，旨在研究对比干粉剂FLU（氟替卡松糠酸酯）/VI（维兰特罗，属于LABA）/UMEC (umeclidinium，属于LAMA)三联治疗与FLU/VI 和VI/UMEC的疗效和安全性。
结果显示：与LABA/LAMA相比，含有ICS的治疗方案可以显著降低慢阻肺患者的死亡率（p=0.01、p=0.02）；而与ICS/LABA、LABA/LAMA相比，三联疗法显著改善SGRQ评分，具有统计学差异。
3. TRIBUTE研究：三联治疗方案可以降低中、重度慢阻肺患者急性加重的风险
该研究发表于《 Lancet 2018》，是一项历时52周的大型随机、双盲、多国、多中心临床试验。目的是为了比较BDP（丙酸倍氯米松）/FF（福莫特罗）/GP (格隆溴铵) pMDI（加压计量吸入器）和IND（茚达特罗）/GP DPI（干粉吸入器）治疗对中、重度慢阻肺患者的作用。
结果显示：相比于LABA/LAMA，使用ICS/LABA/LAMA三联治疗显著降低了中、重度慢阻肺患者急性加重的风险（p=0.043）。
4. SUNSET研究： ICS（氟替卡松）撤药后，IND（茚达特罗）/GP（格隆溴铵）与三联疗法FP（氟替卡松）/SAL（沙美特罗） TIO（噻托溴铵）相比，肺功能FEV1谷值自基线降低幅度更大
该研究发表于《 Am J Respir Crit Care Med 2018》，是一项撤除ICS的随机、双盲、双臂、平行组实验设计，评估了在有急性加重≤1次患者中，接受三联治疗方案≥6月。ICS撤药后，分析对比IND/GP与开放三联疗法FP/SAL TIO在肺功能方面的非劣效性，以“FEV1谷值自基线变化，下降不超过-0.05L（-50mL）”为首要标准。
结果显示：ICS撤药后，IND/GP与三联疗法FP/SAL TIO相比，FEV1谷值自基线的变化平均减少26mL，显著高于三联治疗方案的降低幅度（95%CI：-53mL~1mL），且超过了非劣效性界值。
那么，ICS/LABA/LAMA三联治疗又会给慢阻肺患者带来什么影响呢？
Cazzola教授即将发表的系统回顾和荟萃分析研究采用三联治疗方案对比单药和双联长效支气管扩张剂治疗慢阻肺。结果发现：在中、重度慢阻肺患者急性加重风险方面，ICS/LABA/LAMA 显著优于LABA/LAMA和单一长效支气管扩张剂，有统计学差异；FEV1谷值自基线变化方面，ICS/LABA/LAMA显著优于LABA/LAMA和单一长效支气管扩张剂，有统计学差异；治疗中包含布地奈德不会增加肺炎总体风险（见图4）。
图4：Cazzola教授的系统回顾和荟萃分析研究指出 ，包含布地奈德治疗方案不会增加肺炎总体风险
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